骗

　　退休人员王某2003年5月至7月短短的73天时间里，门诊就医达300余次，共发生门诊医疗费用11万余元，被医保部门、公安机关查处。最后经法院认定，王某骗取医保基金7万多元，被判处有期徒刑4年。

　　王某退休后不久，就开始频繁奔忙在本市各大医院及卫生服务中心之间，反复门诊就医，超大剂量配药，其中最多的一天，日发生门诊医疗费用4000多元，且所配药品种类繁多，涉及糖尿病、高血压等心脑血管病、神经系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、肝病、抗真菌感染药、解热镇痛药等，且药品剂量远远超出正常治疗量。于是，医保部门迅速联合公安部门对其加大了监控力度，终于在7月底的一天将其逮个正着。当天，王某骑着自行车先后奔走了五六家医院，花掉医疗费2000多元，当晚就将配来的一大包药卖给了药贩子。王某的行为已构成了犯罪，被依法追究刑事责任。

　　移

　　明明只是普通的医疗点，竟然擅自通过扣押患者的医保卡，用“移花接木”的方式结算医保费用。江东区一家社区卫生服务中心私自延伸医保服务网点，违规套取医保基金，近日被市医保部门查实，被处以暂停医保定点资格6个月的处罚，全额追回违规医疗费用，并向参保人员发出了公告。

　　今年8月，市医保部门接到群众举报，称该卫生服务中心将本不属于医保服务范围内的一医疗点私自作为医保定点服务点。稽查人员当即来到这家位于甬港南路的医疗点进行暗访，果然发现其在进行违规医保服务，并扣押了40余本医保卡，准备拿到该卫生服务中心的其他医保服务网点划卡结算。而且，这家卫生服务中心早在去年11月份市医疗保险专项检查中就被发现类似问题，并因整改不力在年终考核中被评为不合格单位。市医保中心在责令其撤销私设的医保服务点的前提下，对其作出了限期整改和追回违规医疗费用14万元的处理。没想到整改验收刚通过不久，该卫生服务中心又在故伎重演。

　　医保部门在对此案进行调查时还发现，这个医疗点还存在无处方权的药师给病人开处方和处方医生与联网结算的医生名章不符的事实。自今年2月至8月，该医疗点采用这种冒名手法已结算医疗费用达27万元之多。

　　改

　　本市一参保人员在异地安置期间，让他人冒用其姓名住院治疗，共发生医疗费3万元。经市医保中心查实后，被处以暂停享受医保待遇6个月的处罚。镇海某企业退休职工滕某，2003年7月，数次以本人住院的名义，向市医保中心申请医疗费用零星报销。但在医疗费用审核时，医保中心工作人员发现其住院病情记录与本人实际病情有不符之处。为慎重起见，医保中心专门安排其在我市某大医院进行必要的身体检查，同时要求其提供住院病历，还与安置地医疗机构进行联系，取得部分原始住院病历。经查实，滕某提供的住院病历复印件已被篡改，实际住院治疗的非其本人。医保部门据此作出了处罚。

　　缠

　　一参保人员为骗取医疗保险基金，竟将因交通事故造成的骨折，谎称是在家关窗户时不小心造成的。后来，他在申请按医保报销治疗费用时，被市医保中心查处。

　　2004年7月，参保人员曹某以“在家关窗户时不小心滚下楼梯造成骨折”为由，拿着医保卡到某定点医院住院治疗。因该医院当时划卡系统出现故障无法结算医疗费用，曹某只得持该医院医疗票据申请报销。市医保中心工作人员在办理过程中发现该参保人员的自诉原因与实际受伤情况不符，就立即与该医院取得了联系。经调阅原始住院病历后，工作人员发现，该参保人员系交通事故造成骨折。根据规定，因交通事故发生的医疗费不属于医疗保险基金的支付范围，医保部门及时制止了这起骗保事件。

　　套

　　参保人员到镇海的一家定点医疗机构就医时，应医院要求留下了医保卡，但两个月后其医保个人账户上竟莫名其妙地被扣去了3658元的医疗费用，且毫无门诊就医记录，弄得该参保人员一头雾水。这家存在多种违规行为的医保定点医院，去年已被市医保中心查处，追回违规费用5万元。

　　去年3月，市医保中心在日常医疗审核稽查中发现，位于镇海的一医保定点医疗机构在门诊医疗服务中存在异常现象，立即组织力量进行深入调查，发现其严重违反了我市城镇职工基本医疗保险的有关规定。一是纵容甚至教唆自费病人借卡就诊。该院个别科室的外聘医生在接诊时不但不验医保卡，甚至公开唆使某些自费病人冒名使用他人的医保卡就诊。二是违规留置参保人员的医保卡，甚至在参保人员不知情的情况下发生医疗费用。另外，该医院为了套取费用结算的“人次”，利用参保人员留置的证卡多次刷卡，如一参保人员在留证卡期间被划卡21次，但总费用仅8.14元。三是就诊记录极不规范。在调查的32份门诊病历中，未记录的有25份，作假的有4份，有记录但不规范的有3份。

　　借

　　在我市某机关工作的一名参保人员，听说朋友感冒了，就很“慷慨”地将医保卡借给了朋友。令他始料不及的是，朋友就像“老鼠掉进了白米缸”，一下子花了他1万多元医药费。不仅花光了这位参保人员1000多元的历年账户，还把新续进去的800多元当年账户也花个精光。当医保部门对其进行调查时，他还蒙在鼓里呢。结果，还掏出了9000多元钱填补医保部门必须追回的违规就医费用，并且受到了暂停医保待遇6个月的处理。