记者汤碧琴

　　中国宁波网讯 城镇职工基本医疗保险制度在我市实施已近3年，医保给甬城市民带来的实惠是显而易见的：看病买药可挑选，医药费不愁难报销，重病号高额医疗费有着落……然而，有的定点医疗机构和参保人员为了自身的利益，滥用甚至骗取医保基金，直接损害了广大参保人员的利益。

　　营造一个以诚信为共识的医疗费用制约机制，使“医保蛀虫”无空子可钻，是医疗保险制度改革持续平稳发展的关键。新修订的《宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》为此做了哪些特别的规定？今天让我们一齐来看看。

　　定点医院套上“紧箍咒”

　　与原规定相比，新规定最引人注目的就是对定点医疗机构违规行为的处罚条款了。

　　骗取医保基金，罚款1至3倍《办法》规定，对于定点医疗机构及其工作人员采取伪造单据、证明、弄虚作假等手段骗取医疗保险基金支出的，劳动保障行政部门应依据《劳动保障监察条例》等有关规定，责令其退还已骗取的现金，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，对构成犯罪的，依法追究相关责任人的刑事责任。

　　严重违规，可能被取消定点资格根据定点医疗机构执行医保政策的优劣，《办法》还作出了赏罚分明的规定。劳动保障行政部门将定期会同卫生、财政、物价等有关部门，对定点医疗机构的基本医疗保险服务、管理情况进行检查和考核。对考核成绩优良的单位发给奖牌并给予适当物质奖励。连续2年被评为优良的，可评定为医保信用单位。而对于考核检查不合格或有下列违规行为的定点医疗机构，劳动保障行政部门将根据其违规次数、情节轻重和造成基金损失程度等情况，责令其限期整改、暂停或取消其定点资格。

　　1、接诊时不核对证卡或人证不符、冒名住院、挂牌住院的；

　　2、将应由个人支付的医疗费用列入医保基金支付的；

　　3、擅自提高收费标准、增设或分解收费项目或将不属于医保项目的医疗费用列入医保基金支付的；

　　4、分解门诊、住院人次或伪造病历故意延长病人住院时间的；

　　5、不执行限用药规定或串换药品、串换诊疗项目的；

　　6、将内部科室(包括社区卫生服务中心下设的服务站)、诊疗项目承包或租赁给其他机构或个人经营的；

　　7、未经批准擅自连接医保网络系统或为其他非定点医疗机构提供医保结算的；

　　8、采取其他不正当手段骗取医疗保险基金支出的。

　　采访手记：要使医保基金不流失，定点医院是关键。然而，医保部门在检查中发现，个别医疗机构将未经批准的医疗服务网点擅自纳入医保服务范围，采用押卡、私自联网结算等方式滥用医保基金；有的定点医疗机构为了结算到更多的医保费用，人为分解就诊次数，严重扰乱了医疗保险的正常秩序。部分定点医疗机构和定点药店由于把关不严，存在着就医、购药人证不符的现象。医保部门对查处的违规医疗机构和定点药店都作出了严肃的处理，并对违规现象进行了通报，自去年以来，已查处定点医疗机构违规事件为80余起，共追回违规费用90余万元。医保部门强调，定点医院在服务过程中必须把好医疗保险三道关，即人证相符关、药品管理关、规范服务关，共同把牢医保基金总闸门。

　　违规就医亮起“红灯”

　　严格遵守医疗保险的有关规定，是每个参保人员的应尽义务。但是，部分参保人员就是拿医保卡的钱不当回事儿，滥用医保卡、违规就医，个别不法分子甚至将医保卡当了自己的“摇钱树”。医保部门指出，违规就医者，当心受罚。

　　按照《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，有下列行为之一的个人，由医疗保险经办机构追回损失，并对将医疗保险凭证转借给他人使用的参保人员予以通报，暂停其享受基本医疗保险待遇3至6个月；由劳动保障行政部门视情节处500元以上2000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　1、将本人的医疗保险凭证供他人就医、记账的；

　　2、冒用他人医疗保险凭证就医、记账的；

　　3、违反基本医疗保险规定，在定点医疗机构、定点零售药店重复、超量配药的；

　　4、符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后，仍不愿出院的；

　　5、弄虚作假或医疗保险凭证遗失未及时办理手续，造成医疗保险基金损失的。

　　采访手记：我市不断加大对医保违规事件的查处力度，自去年以来已追回参保人员违规医药费23万元，有120名参保人员受到处理，22名情节严重的还被处以暂停3至6个月的医保待遇的处罚。有关专家认为，滥用医保卡，一个重要原因是对社会医疗保险认识不足。有人认为医保个人账户的钱是自己的，我爱怎么花就怎么花。有人认为自己年纪轻轻没病没灾，账户资金与其闲着，不如消费掉。更有人以为，医保卡不用白不用，反正对自己没什么坏处。对此，医保部门强调，医保个人账户资金除了按规定用于指定的医疗项目外，还有积累作用，为将来预留足够的医疗费用。并且，个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，绝不会过期作废。市民应该彻底摒弃那种“大公费时代”滥开医疗用品的行为，珍惜自己的“保命钱”。

　　医保“黑名单”被严密监控

　　针对目前参保人员中出现的违规就医现象，市劳动保障部门专门出台了《关于加强城镇职工基本医疗保险门诊就医管理的意见》，对三种对象进行监控，即门诊就医异常，且有违反《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》嫌疑的；门诊就医虽不属异常，但有违规嫌疑，且已被立案调查的；违规就医后，不按规定履行行政处罚或处理决定的。医保部门对于确定的“门诊就医异常”人员，将对其进行“约谈”，通过查看病历、审核医疗费用等方式了解情况。如发现有违规嫌疑的，将对其改变门诊结账结算方式，暂停其使用医保卡在定点医院刷卡结算的权利，查实后要按规定进行行政处罚或处理。

　　采访手记：据悉，自去年1月实施这项制度以来，市级统筹范围内共有7592名“门诊就医异常”人员列入了“监控”范围，经筛选，有450人被医保部门“约谈”。

　　这些被查处的非正常就医者中，主要是用医保卡频繁看病、超量配药。

　　先进的硬件设备，不断完善的医保监控和制约机制，无疑为防范侵吞医保基金的行径奠定了技术基础。为此医保部门提醒广大参保人员，我市建成的医保信息系统国内领先，具有很强的实时监控能力，参保人员的每次就医信息，包括就医时间、看病的医院和医生、配取的药品、就医费用等全部“一网打尽”。参保人员应自觉规范自己的就医行为，当心进入医保“黑名单”。