“风险很高、收入很低、付出很多、理解很少”，专业人士眼中的医护行业这一特点，与普通老百姓所认为的情况形成鲜明对比
本刊记者/蔡如鹏(文)甄宏戈(摄影)
国家统计局2006年工资统计报表数据显示，按国民经济行业划分的19大类91个行业中，卫生行业在岗职工以人均24030元的年收入排名24位，略高于全国行业间人均年收入21001元的平均水平。
“医生接诊一个病人的费用， 比擦一双皮鞋还便宜”
卫生部卫生经济研究所医院改革与管理研究室主任李卫平研究员目前正在做有关医护人员收入的调研。她告诉《中国新闻周刊》，虽然这些年医护人员收入有了较快增长，但这种增长一方面是在医护人员收入过低基础上的增长，是试图纠正“脑体倒挂”的结果；另一方面是由于医疗服务量迅速增长的结果。
资料显示，中国城市医院的门诊人次在2000年至2006年间，从4.31亿人次增长到6亿人次，增长了近40%；城市医院的住院人数从1398万人增长为2320万人，增长了65.95%。李卫平说：“随着医院医疗服务量的大幅度增加，医护人员工作量严重超负荷。”
即便医护人员收入有了增长，但在李卫平看来，目前医疗服务价格体系仍不合理，收入不能直接体现医护人员的劳务价值。她说：“北京地区医院的普通挂号费为0.5元，主治医师挂号费1元，诊疗费为2.5元，造成医生接诊一个病人的费用，比擦一双皮鞋还便宜。”
据统计，2006年中国内地医护人员支出仅占医院支出的26.86%。相比之下，香港公立医院人员支出却占医疗机构总支出的80%。
李卫平说：“(中国内地)医院的这种收支结构在一定程度上决定了医生收入分配只能间接或直接地以其服务后产生的药品和检查收入为依据。”
她认为，“医疗行业具有高教育投入、高专业技术、高劳动强度和高执业风险等特点，医生应当有较高的收入。”
“以后越来越没人愿当儿科大夫了”
目前，中国医护人员的收入一般包含基本工资、津补贴和奖金三部分。根据2006年全国卫生财务年报资料统计，2006年中国医疗机构的人员收入构成中，基本工资占45.59%，奖金34.18%，津补贴24.22%。
在这个基础上，如再将基本工资的30%～50%作为奖金发放，则实际上奖金在人员收入中所占比例最高。
改革开放以来，医院收入分配制度发生了数次大的改变。李卫平告诉记者，从演变过程看，实际上就是一个不断放宽奖金限额的过程。在一定的总额控制下，试图给医护人员必要的激励。在实际操作中，一般大多数医院采取院科两级核算的奖金分配制度，让医护人员的收入水平主要与所在科室的“效益”相联系。
这样的初衷是想利用团队激励的办法提高工作效率，节约医疗成本，但由于客观上各科室医疗手段的不同，造成收入水平相差甚远。在一些用药少、缺少手术的科室，主任医师的收入甚至还赶不上其他效益好的科室的护士。
一位曾在北京某医院儿科工作过的主治医生告诉《中国新闻周刊》，由于儿童用药量少，只有成人的1/6到1/3，导致儿科的奖金远远低于其他科室，但儿科医护人员的工作量却丝毫不比其他科室少。再加上工作压力大，这位毕业于第一军医大学的医生不久就辞职，做上了医药代表，为医药公司推销药品和医疗器械。
目前，医院效益较好的科室一般是骨科、脑外科、创伤、心内科，这些科室可以大量地用到进口的各种医疗材料，而且手术多，因此收入高。
“现在决定医生收入差距的不是医术水平，而是你所在的科室。”另一位仍在儿科工作的医生跟记者说，“以后越来越没人愿当儿科大夫了。”
“医院靠药品和检查收入来弥补支出”
20世纪六七十年代，中国医院是具有一定福利性质的公益性事业单位。当时，在国家“包工资”的情况下，医疗收费不含人力成本，因而长期执行低于成本的医疗服务价格。
“但近些年来，国家财政补助不到医院总收入的10%，只能承担离退休费，其他的费用都需要医院自己去挣。”李卫平说，“在这种情况下，仍然执行不含人力成本的医疗服务价格，医院就只能依靠业务收入，尤其是其中的药品和检查收入来弥补支出。”
2006年政府下拨的财政补助所占医院总收入的比例仅为6%，医院超过90%的收入不得不从“市场”取得。
与此同时，药品和检查收入不断增加。2006年中国内地医院药品和检查收入占到总收入的71.42%——相比之下，香港公立医院药品和检查收入仅为7%。
“这就容易对医生行为造成误导，使医生认为奖金无论是间接的还是直接的都是来源于药品收入，在一定程度上为医生私自收受药品回扣提供了道德上的借口。”李卫平说。
北京大学第三医院的一位医生对记者说：“承担大致相同的医疗工作，不同的医生收入差距可能超过5倍，关键就看你怎么做。”
部分医生为了弥补收入不足，开始在体制外寻求收入，出现了医生兼职行医的执业行为。“你经常可以在周末的航班上看见很多医生。他们都是利用休息时间，到其他城市的医院做手术或会诊的。”李卫平说。当然，并不是什么医生都能兼职行医的，必须要有一定声望。
40万人放弃行医
一方面，很多患者把“看病难、看病贵”归咎于医护人员的高收入，对医生为提高收入开高价药、拿回扣和收红包深恶痛绝；但另一方面，医护人员却埋怨工作强度和压力大，收入低、与劳动付出和技术含量不成比例。
在中国医师协会副会长蔡忠军看来，医护这个行业的特点是“风险很高、收入很低、付出很多、理解很少”。他对《中国新闻周刊》说，由于压力大、收入低，很多已经获得硕士、博士学位的医学毕业生都放弃了从医，“一个医学院士的博士生，毕业后，却去卖保险，很遗憾”。
“现在，很多医院后备力量严重不足。”中国医师协会信息部副主任张帆告诉记者，日前她刚受卫生部委托，去各地医院调查，发现“北京一家三甲医院，2300多张病床，却只有47名住院医师，大量一线的工作需要主治医师，甚至副主任医师去做”，而在广大的中西部地区，医护人员“缺口更为严重”。
张帆自己就是医生改行的一个典型案例。她1988年毕业于广州医科大学，开始当儿科医生，她的丈夫也是医生。“一个家庭里有两位医生，孩子就荒废了，根本没有教育孩子的时间。”张帆说。
1996年，张帆从医院出来，进了外企，怀里还揣着军官证，第一次拿到5000块钱的工资，张帆说，当医生的时候从没见过这么多钱。“我还有一个朋友，带着崇高的理想选择了当医生，医学硕博连读后却去卖保险。”提起自己这个朋友的经历，张帆难掩心中的惋惜。
据卫生部人才交流服务中心主办的中国卫生人才网报道，最近6年中国共有100多万人通过临床执业医师资格考试，但有40万人没有注册。也就是说，这40万人都没有选择从事医疗行业。
“在医护行业，收入高和收入低的现象都是事实。”蔡忠军说，“但收入高的毕竟是少数，而普遍的低收入、高压力，已经严重影响到医护队伍的稳定。你去问一问，有哪个医生还愿意自己的子女去做医生？”
举证责任倒置极大程度上加重了自我保护性医疗现象，而这带来的危害不仅仅是钱的问题，最后患者付出的是生命和痛苦
本刊记者/严冬雪方玄昌(文)甄宏戈(摄影)
今天的中国人得了感冒会怎么办？排队，挂号，拍片，验血，排除一切可能引起感冒的其他疾病之后，再去开药、打点滴。部分医院还流行一个“秘方”，感冒可以在2天内治好：糖皮质激素加大剂量抗生素点滴，保证48小时内见效。
而在世界范围内，针对普通感冒的治疗，目前西方国家的原则应该是不使用抗生素，或至少在没有合并细菌感染时，不得使用抗生素——一般医生只给病人开一点阿司匹林来抑制症状。
在这个问题上，普通患者所感受到的，就是在中国“看病贵”，一个普通感冒也要花几百甚至上千块钱。而在职业医生眼中，这一现象背后的原因就异常复杂，一个感冒要做那么多的检查，其中很大一部分原因来自于一个名词——“自我保护性医疗”。
医学并非万能，“意外”责任在谁？
1970年，陈毅元帅因时常感觉右下阑尾部隐痛而就医，经过多次专家会诊，结果都是慢性阑尾炎，因而采取保守疗法。但到了最后，陈毅疼痛到无法忍受，医生开始做阑尾切除手术，打开后，却发现是肠癌——对元帅的疾病也存在误诊。
“30多年过去了，将肠癌当作慢性阑尾炎的误诊率一直没有下降。”作为一名资深的病理专家，来自武警总医院的纪小龙无可奈何地告诉本刊记者。
电视里经常出现的一个情节是：打了120，来了急救车，病人一上车，家属放了心。现实中情况并非总是这样。“要向患者强调的是：疾病复杂，人类认知有限，现代医学并非万能。在已知的疾病谱系中，现代医学只能解决其中的1/3，剩下的疾病，目前依然没有办法完全解决。”纪小龙说。
因此，一个病人进入医院，如果“出了意外”，显然也是很正常的事。“一个人生了病，你说责任在谁？如果他因为病而死了，责任又在谁？今天的中国，似乎一个人生病，只要进了医院，一切责任就将全部归于医生。”协和医科大学出版社社长袁钟说，如果这仅仅是普通大众的一种“感觉”，关系也不大；现在的问题是：似乎中国的法律也认可了这一点。
“举证倒置的法律解释令整个卫生行业震惊！疾病的后果往往是多方面的，很少有一个疾病只有一个原因或一个结果，多数是多种原因共同作用的结果。”上海某区中心医院妇产科主任医师左白衣(化名)说，在这样的情况下，如果一名医生在病人“发生意外”之后不能解释清楚原因，怎么能简单地指责医生失职？
另有一个需要考虑的问题，就是误诊的不可避免。在医学界，流传这样一句话：“名医都是从死人堆里站起来的”。“会总结的才能成名医。医院看病，有错误是必然的，不出错是不可能的。”纪小龙说。也就是说，即使发生误诊而导致病人死亡，也不能简单地就给医生定罪。
纪小龙说，即使如美国的先进，疾病的误诊率依然很高。但在美国，很多医院通过为医生购买行医保险来解决这一问题。出了医疗事故，赔钱的是保险公司，而不是医院或医生。但如果一个医生出现医疗事故多了，他的行医保险金便会随之升高，医院不愿接收一个要交高保险金的医生，他的饭碗便岌岌可危。在这样的体制下，医生也会更加谨慎，保险费就更低，形成良性循环，利己利人。纪小龙认为这也是一个可以借鉴的办法。
但在目前的中国，这一切责任全推给了医生和医院。
医生自我保护，患者付出代价
举证责任倒置制度加重了一种现象：自我保护性医疗——即在面临医疗风险尤其是重大医疗风险时,出于自我保护的动机和目的,医方以自感合理合法、加大保险系数的手段来选择、实施往往会带来多重后果的医学决策及行动。
是治疗原则重要？还是先考虑自我保护？在医疗纠纷和举证责任倒置的巨大压力下，很多医生开始采取了自我保护性治疗，加多了患者的检查项目，增加了患者的经济负担。
一个迫于医疗纠纷压力而改行的眼科医生接受《中国新闻周刊》采访时说，患者就医时，处处想着留证据，有的患者甚至带着微型摄像机去看病；医生也随时想着留下对自己有利的证据——看个感冒也要将患者全身查遍，甚至连颈椎和艾滋病都要查一查。而对于疑难杂症则宁可不治，这已经成为绝大多数医生的从业信条。
“否则，要你倒举证的时候，你怎么个举法？所以这几乎成了不成文的规定。”左白衣说。
来自哈尔滨医科大学人文社会科学系的孙福川曾经组织学生就“手术协议书签字”问题做过比较深入的专门调查。统计结果表明，有60%以上的医生承认，在遇有医疗风险时，曾将自我保护放在首位。
孙福川将自我保护性医疗的特点概括为：医方在初步认可、重视患方知情同意等自主权的过程中，伴有对己方权利受限的失落感、无奈感；医方关注、维护自己正当权益时,伴有对应尽义务的再界定、获减免等诉求，充满法律与伦理的内外冲突。就其行为本身而言，这种选择的主观动机是规避风险，但客观效果往往会是更大的风险和危害。
“过度自我保护的陷阱经常出现在如下情境中：为加大自我保险系数，不该作为乱作为，例如在病情诊断中"海选海开"辅助检查单，尤其是所谓高级、现代检查手段；为加大自我保险系数，该作为时不作为，例如面对有风险的患者或者必须使用侵袭性医学手段时，把风险完全转嫁给同事、他院，或者让患者独自承担，等等。”孙福川在其论文《自我保护性医疗的伦理扫描》中如此分析。
妇产科是左白衣的专业，他提到，举证责任倒置施行之后，即使最保守、最强调手术指征的产科学教授，也不敢再坚持自己的所谓原则。为什么？产妇一旦出事，医生无法举倒证，所以不论是否需要剖宫产，都一刀切了了事。这样，剖宫产率就再次为现代医学在中国攀登了一个数字高峰：60%～90%。尤其是大医院、名医院，名誉和官司都输不起，他们的剖宫产率更加高。“类似事情多起来之后，什么治疗原则，我们都得放一放。”左白衣说，医疗过程中，医生的签字也畏首畏尾，该做的手术不敢做，而改为保守治疗。
最后为这一切后果买单的，显然都是患者。“自我保护性医疗恐怕不仅仅是钱的问题，最后大家付出的是生命和痛苦。因为医疗水平降低之后，钱再多也解决不了问题。”左白衣说。
照本宣科的危险
在“自我保护”的前提下，医生面对疾病和病人有多种做法，其中有一个最普遍的做法，就是“照本宣科”。
现在杭州一家社区医院当医生的袁唐红有着10年的乡镇医院工作经验，他说，如果乡镇医院在面对农村病人时也如同城市大医院那样采取自我保护性医疗，那么情况会坏到难以想象的地步。
“乡镇医院里，医生很多时候要处理城市医生很难遇到的一些严重问题，”袁唐红说，“如果大家都按照教科书、医疗手册那样去下药，最终这类病人十个人中或许要死掉九个。治疗这类病人，医生的经验比什么都重要。”
袁唐红拿农药中毒病人为例子来说明这一问题：按照教科书，即使是重度农药中毒的病人，也只能用5个单位(毫克)的阿托品梯次加量来治疗。由于阿托品有强烈的副作用——导致心跳加快，因此加量要慎重。
“然而，如果你真的一直用这条原则来处理，那么农村里那些喝农药自杀的病人几乎没有存活的可能。”袁唐红说，他一般都是先给重病人注射30个单位的剂量，然后准备100个单位以上的剂量做随时的加量准备。“最多的一次，我前后用掉了将近3000个单位的阿托品——后面部分用量主要是用以对付病人对阿托品已经形成的依赖——把整个县城所有医院的储备都用光了，但病人得以挽救。”袁唐红从实践中得到的经验是：宁可让病人死于用药过量，也不能让他因为下药过分保守而死于农药，因为后一种情况更容易出现。
袁唐红所遇到的还有一个案例是：一个三岁的小孩误服了老鼠药，送到医院时已经急剧抽搐，对症的药物是用安定来止住抽搐。按照规定，这么大的小孩最多只能用3毫克的安定剂量。然而，袁唐红凭经验就知道3毫克的剂量肯定远远不够，他直接下了10毫克，然后看情况增加。最终，他用了20毫克的安定，才把抽搐止住，挽救了孩子的生命。
“但现在，谁还敢这么依照经验治疗？所有医院都形成了约定：按照规范来做，病人如果要死，就让他死好了，反正这样我们就不会担当责任。”袁唐红无可奈何。
