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中国宁波网2月15日消息(记者孙世云)《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》(宁波市人民政府令第138号)实施近三年来，制度运行平稳顺利，参保覆盖面稳步扩大，政策体系逐步完善，统筹能力不断提高，职工医疗待遇得到较好保障，医保基金收支状况良好。为进一步提高医疗保障水平，减轻参保人员个人负担，继续扩大医疗保险参保覆盖面，经市政府第49次常务会议审议，决定对市区城镇职工医疗保险的有关政策进行调整和完善，共有9项内容，其中8项为对原有政策的调整，1项为新增政策，主要内容解读如下：
一、调整适用范围对象
适用于市区统筹范围(即包括市本级及鄞州区、海曙区、江东区、江北区、镇海区、北仑区、大榭开发区、宁波国家高新区、宁波保税区、东钱湖旅游度假区)的用人单位及职工、退休人员、灵活就业人员等城镇职工医疗保险参保人员。
二、调整主要内容
(一)调整参加城镇职工基本医疗保险的失业人员、城镇灵活就业人员缴费基数
解读： 原政策中规定只有领取失业救济金或领取期满后仍未就业的失业人员才可按上年职工月平均工资的60%作为本人参加基本医疗保险的缴费基数，城镇灵活就业人员和其他失业人员按上年职工月平均工资作为缴费基数；调整后的政策统一了各类失业人员和灵活就业人员的缴费基数，使得灵活就业人员每月可少缴费117.1元。 |
(二)降低乙类药品的个人自付比例
✿解读：参保人员门诊、住院、特殊病种治疗项目治疗以及在购药时使用的乙类药品，其中原个人先自付比例为5%的，政策调整后下调至3%，个别药品原个人先自付比例为10%或30%，这次不作调整。
参保人员在社区卫生服务机构门诊、住院治疗时使用高血压、糖尿病等慢性老年性疾病的部分乙类治疗性西药，个人先自付比例由3%下调至1%，具体药品品种共有61种，可查询市劳动保障网站《关于调整城市社区卫生服务机构基本医疗保险有关政策的通知》(甬劳社医〔2005〕136号)一文附件。
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(三)降低门诊累计自负额度标准
✿解读：参保人员在门诊就医时，个人账户当年计入资金用完后，年度内门诊累计自负的额度标准(职工医保制度中俗称“自负段”)，45周岁以下从1000元降低到900元，45周岁(含)以上至退休从700元降低到600元，退休人员从400元降低到300元，即每类群体年度自负段均减少100元。
案例一：
退休人员张大妈患高血压，长期在家门口社区卫生服务站就医配药，2009年度(2009年5月至2010年4月)的门诊医疗费4000元(其中3000元为乙类药，属于慢性病61种药范围，其它为甲类药和甲类项目)，个人帐户今年有1350元，政策没调整前张大妈一年门诊医疗费个人负担金额为662.8，个人负担比为16.6%：
门诊自负段400元＋乙类药个人先自付90元＋(4000-1350-400-90)×自负段超出后社区医院门诊就医退休人员个人承担8%＝662.8元
政策调整后张大妈一年门诊医疗费个人负担金额为515.6元，降低了147.2元，个人负担比为12.9%：
门诊自负段300元＋乙类药个人先自付30元＋(4000-1350-300-30)×自负段超出后社区医院退休人员个人承担8%＝515.6元
(四)降低住院起付标准
✿解读：
参保人员在住院就医时，住院起付标准(职工医保制度中俗称“起付线”)每类医疗机构均降低100元，即社区卫生服务机构起付线从400元降低到300元，三级医疗机构从1000元降低到900元，其他医疗机构从700元降低到600元。
案例二：
张大妈2009年6月患了脑溢血，到市第一医院住院，出院时总医疗费为40000元(其中20000元为乙类药，其它为甲类药和甲类项目)，退休人员住院医疗费3.5万元以下个人承担比例15%，3.5万元以上个人承担比例10%，政策没调整前张大妈住院医疗费个人负担金额为7450元，个人负担比为18.6%：
住院起付线1000元＋乙类药个人先自付1000元＋(35000-1000-1000)×15%＋5000×10%＝7450元
政策调整后张大妈住院医疗费个人负担金额为7025元，降低了425元，个人负担比为17.5%：
住院起付线900元＋乙类药个人先自付600元＋(35000-900-600)×15%＋5000×10%＝7025元
(五)扩大特殊病种治疗项目中的器官、组织移植后抗排异治疗的具体范围
✿解读：
特殊病种治疗项目中的器官、组织移植后抗排异治疗的具体范围，原政策仅指列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的器官、组织移植术的术后抗排异治疗，由于肝脏移植这个项目未列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，所以肝移植后抗排异治疗一直按普通门诊医疗费享受待遇，政策调整后将肝移植后抗排异治疗也纳入特殊病种治疗项目范围，在职职工个人承担15%，退休人员个人承担10%。
案例三：
退休人员李大伯肝脏移植后一直在李惠利医院进行抗排异治疗，2009年度的医疗费为72000元(其中使用乙类药66000元，其它为甲类药和甲类项目)，政策没调整前李大伯医疗费按普通门诊待遇结算，个人帐户有1350元，这样个人负担金额为20438元，个人负担比为28.4%：
门诊自负段400元＋乙类药个人先自付3300元＋(72000-1350-400-3300)×自负段超出后三级医院门诊就医参保人员个人承担25%＝20438元
政策调整后李大伯办理了特殊病种治疗核准手续，个人负担为8982元，降低了11456元，个人负担比为12.5%：
乙类药个人先自付1980元＋(72000-1980)×10%＝8982元
(六)调整参保人员在定点零售药店用个人帐户直接购买医保非处方药的限额规定
✿解读：
原政策规定，参保人员使用个人帐户在定点零售药店购买医保非处方药时，每次购买的总额不超过60元(单品种最小包装除外)，政策调整后限额提高了，调整为不超过80元。
(七)扩大个人帐户历年结余资金支付范围
✿解读：
参加职工基本医疗保险后，参保人员个人帐户当年资金未用完的，在每年5月1日凌晨转为个人帐户历年结余资金，原政策规定历年结余资金可用于支付参保人员门诊、住院和特殊病种治疗时个人自负和个人承担的医疗费，即可用于抵扣门诊自负段及自负段以上个人按比例承担的医疗费、住院起付线及起付线以上个人按比例承担的医疗费；政策调整后，帐户历年结余资金用途在原有基础上再扩大到可用于抵扣医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外地就医发生的医疗费中，按规定应先由个人自付部分的费用。
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(八)调整缴费年限不足人员退休时医疗保险费一次性补缴的缴费基数计算办法
✿解读：
参保人员在办理退休时选择享受基本医疗保险待遇的，其基本医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)应达到15年，同时医疗保险实际缴费年限应达到5年，未达到的需一次性补缴不足年限的基本医疗保险费，原政策规定，补缴基本医疗保险费的基数均按办理补缴时上年职工月平均工资执行，即退休后未及时补缴的，今后补缴时的基数将随着每年职工平均工资的提高而递增。政策调整后对2009年5月1日后按国家规定办理退休手续的，补缴的基数统一为按办理退休手续时上年职工月平均工资执行，即退休后不管什么时候来补缴医疗保险年限，补缴基数不再按年递增；对2009年5月1日前已经办理退休手续但尚未办理医疗保险一次性补缴的，补缴的基数均按2007年职工月平均工资执行。
案例四：
徐阿姨土地被征用后参加了职工基本养老保险，2007年10月办理了退休手续，退休后一直没有补缴医疗保险费， 2009年10月家庭经济条件好转后徐阿姨打算补缴医疗保险费，根据原政策应按2008年的职工平均工资为基数计算补缴金额，这次政策调整后，不管徐阿姨什么时候补缴，补缴的基数将固定为按2007年的职工平均工资。
(九)增加职工医疗保险医疗费综合减负这项新政策
✿解读：1、综合减负的医疗费范围
指一个医疗保险年度(每年5月至次年4月为一个医疗保险年度)内，参保人员在门诊、住院和特殊病种治疗时，发生的医疗费由医疗保险统筹基金、重大疾病救助金、公务员医疗补助金和个人账户当年资金支付后，个人自负(指门诊自负段、住院起付线个人自负的医疗费)和个人承担(指门诊、特殊病种治疗和住院时个人按比例承担的医疗费)的医疗费累计超过4000元部分。如参保人员个人帐户有历年结余资金的，在医疗待遇计算时已抵扣了个人自负和个人承担部分，已抵扣部分也纳入综合减负的医疗费计算范围。
2、医疗费综合减负的标准
参保人员一个医疗保险年度内个人自负和个人承担的费用累计在4000元(含)以上至2万元部分，由重大疾病救助金支付80%，其余由个人支付；2万元(含)以上部分，由重大疾病救助金支付90%，其余由个人支付。
3、医疗费综合减负的操作办法
医疗费综合减负按医疗保险年度每年度办理一次，市、区两级医疗保险经办机构负责职工医疗费综合减负的人员核定、结算支付等工作，市区各街道社会保障救助服务站(乡镇劳动力服务站)负责受理综合减负申报等工作。具体操作办法由市劳动保障局另行制定。
案例五：
案例一、二中的张大妈在一个年度内的个人自负和个人承担的医疗费为6911元(乙类药个人先自付部分不在减负范围)，符合综合减负条件，在第二年的7月份可以到所在的街道社会保障救助站申请，其中4000元以上部分可减负80%，即可减轻个人负担2329元。
年度内个人自负和承担的医疗费合计＝(515.6-30)＋(7025-600)＝6911元
减负补助＝(6911-4000)×80%＝2329元
案例六：
案例三中的李大伯在一个年度内特殊病种医疗费中个人承担的费用为7002元(乙类药个人先自付部分不在减负范围)，符合综合减负条件，在第二年的7月份可以到所在的街道社会保障救助站申请，其中4000元以上部分可减负80%，即可减轻个人负担2402元。
年度内个人自负和承担的医疗费合计＝(8982-1980)＝7002元
减负补助＝(7002-4000)×80%＝2402元
三、调整后政策执行时间
上述调整后的政策均自2009年5月1日起执行，对跨此时间段住院的参保人员，4月30日前使用的乙类药品按原自付比例执行，5月1日后使用的按新规定执行；城镇灵活就业人员、失业人员的缴费基数于2009年5月由医疗保险经办机构统一调整，参保人员不需办理手续，自2009年6月起按新确定的缴费基数征缴；职工医疗费综合减负对象的医疗费从2008医保年度(2008年5月至2009年4月)开始起计。
✿职工医疗保险各项政策以文件为准✿