两年前，一个出生才３３天的婴儿在月湖街道社区卫生服务中心接种疫苗时，因工作人员操作连续失误，导致中毒反应。孩子的父母一怒之下将该卫生服务中心告上法庭。

　　近日，经法官多方调解，双方终于达成协议，受害人获得１５万元赔偿。

　　接种超过正常剂量４倍

　　２００８年５月１２日上午，家住兴宁巷的周先生夫妇将出生才３３天的儿子辰辰，抱到月湖街道社区卫生服务中心接种乙肝疫苗第二针和卡介苗（结核菌疫苗）。

　　在接种过程中，接种人员陈某抽取全部稀释液（０．５ｍｌ）与卡介苗冻干制剂稀释后，皮下接种于小辰辰的右上臂三角肌中部。

　　随后，该卫生服务中心防保科长核实发现接种错误，卡介苗接种应为０．１ｍｌ皮内注射，而实际接种却为０．５ｍｌ皮下注射，超过正常剂量４倍。于是，工作人员立即决定对孩子实施局封处理。

　　接连失误导致中毒反应

　　然而，在局封的具体操作时，工作人员又一次出现失误。

　　按药典规定，用于局封的异烟肼和利多卡因用于小儿，应严格根据小儿的体重确定剂量注射，否则会引起惊厥、心脏骤停、肝肾功能损伤、神经系统毒性反应等。

　　根据辰辰当时的体重，利多卡因用量最多不得超过１ｍｌ，但工作人员至少对他注射了３ｍｌ。

　　注射后，辰辰出现颈部后仰、吞咽困难、抽搐等中毒反应，随即被转送至宁波市妇儿医院诊治。

　　医院的检查结果显示：“已经造成肝脏损伤。”

　　经法院调解获赔１５万

　　事发后，海曙区卫生局专门组成了“海曙区卫生局卡介苗接种事件调查组”，确认月湖街道社区卫生服务中心存在过错。但医患双方就赔偿问题，一直未能达成一致意见。

　　今年８月，周先生夫妇以儿子代理人的身份，一纸诉状将月湖街道社区卫生服务中心告上了海曙法院，要求被告支付全部赔偿费用，并承担原告以后的检查、治疗康复等相关的全部责任。

　　在法庭审理中，经法官调解，双方当事人自愿达成协议：被告赔偿原告护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等合计１５万元。

　　东南商报记者 杨继学

　　通讯员 伍春玉 刘小哲

　　■记者手记

　　辰辰一案虽已结束，但基层卫生服务部门在疫苗接种环节暴露的问题却值得我们深思。

　　据了解，我市对儿童免疫有着严格的规范程序和操作规定。然而，在实际的操作中，部分基层卫生服务部门却出现各种违规现象。

　　对此，有关专家表示，疾病预防与控制中心应强化对各接种门诊的监督和指导，发现存在问题，及时督促整改。同时，各街道社区卫生服务中心应切实加强对接种门诊的管理，明确职责，严格落实预防接种的各项规章制度及操作规程。这样才能最大限度地防止此类事故再次发生。