“三统一”之三：统一医保待遇水平

　　●统一参保后享受医保待遇的时间

　　用人单位为职工办理参加医疗保险手续后，自单位向地税部门缴纳医疗保险费的次月起职工开始享受医疗保险待遇；个体工商户、灵活就业人员、失业人员首次参加医疗保险的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月(即待遇享受等待期)后，开始享受医疗保险待遇。

　　职工医保各类参保人员因各种原因中断医保缴费未超过3个月的，可以按规定向参保所属的医保经办机构申请补缴，按补缴时的缴费标准一次性足额缴纳中断缴费期间的医疗保险费后，从补缴次月起恢复享受医疗保险待遇，对补缴期间发生的医疗费可从补缴次月起按规定申请零星报销。

　　我市居民医疗保险或新型农村合作医疗的参保人员，转为以个体工商户、灵活就业人员、失业人员身份参加职工医疗保险的，凭《参保(合)凭证》在居民医保或新农合医保年度结束前二个月内可办理参保转换手续，不设立待遇享受等待期，自缴费的次月起享受相应的职工医保待遇，同时终止享受居民医保或新农合医保待遇。

　　●统一参保人员个人账户划入基数及使用规定

　　参保人员个人账户资金由当年计入资金和历年结余资金组成，在职职工个人账户划入基数为本人的缴费基数，退休人员个人账户划入基数为上年我市职工月平均工资。个人账户的具体划入比例由市区和各县(市)分别规定。

　　个人账户资金在每年的5月1日凌晨，由医保经办机构按4月份缴费的基数(退休人员按本市上年职工月平均工资)一次性预划入12个月，次年4月30日进行预划入资金统算及账户计息，跨年龄段、退休、缴费基数变更、人员类别变更等造成预划入资金少于应划入额度的，按规定补足。每年结余的当年账户资金在年度末计息后转为历年结余资金。参保人员中断(终止)缴费时，个人帐户预划入部分按实统算。

　　当年个人账户用于支付年度内门诊治疗发生的医疗费。

　　历年个人账户用于支付门诊、住院、特殊病种治疗的医疗费中个人自负和个人承担部分；用于支付乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人自付部分费用；用于支付部分常用的自费医疗服务项目、医用材料和药品。

　　基本医疗保险制度参保人员的当年个人账户和历年个人账户余额也可用于支付在定点零售药店按规定购买医保非处方药发生的费用。

　　●统一门诊医疗待遇

　　参保人员医保年度内门诊就医发生的医疗费按年度进行累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。

　　参保人员医保年度内门诊发生的医疗费，由当年个人账户支付。当年个人账户用完后，由个人自负。年度内门诊累计自负的额度为：45周岁以下，900元；45周岁(含)以上至退休，600元；退休人员，300元。个人自负段累计超过规定额度后，超过部分的医疗费根据医院类别，个人按不同比例承担，其余由统筹基金支付，个人承担比例为：在三级医疗机构发生的，承担25%；在社区卫生服务医疗机构发生的，在职职工承担14%，退休人员承担8%；在其他医疗机构发生的，承担20%。

　　门诊医疗待遇如下：

　　人员分类门诊医疗(包括外配处方购药，年度内分为三段支付)

　　账户段自负段共负段

　　45周岁以下在职职工当年900元，个人自负三级医院，个人承担25%；其他医院，个人承担20%；社区医院，个人承担14%

　　账户(其中退休人员个人承担8%)；其余由统筹基金支付

　　支付

　　45周岁(含)以上600元，个人自负

　　在职职工

　　退休人员300元，个人自负

　　参保人员持门诊(不包括特殊病种门诊治疗)外配处方到定点零售药店购药时，按出具处方的定点医疗机构类别享受相应的门诊医疗待遇。

　　●统一住院医疗待遇

　　参保人员医保年度内住院就医发生的医疗费按年度进行累计计算，累计在起付标准以下部分由个人自负；起付标准以上部分医疗费由医保基金和个人按不同比例承担。起付标准分别为：三级医疗机构900元；社区卫生服务机构300元；其他医疗机构600元。参保人员年度内在不同类别医疗机构住院的，起付标准按其中最高类别医疗机构的标准计算一次。

　　参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计在起付标准以上的，按下列比例支付：

　　3.5万元以下的，在职职工个人承担20%(其中在社区卫生服务机构发生的，承担15%)、退休人员个人承担15%(其中在社区卫生服务机构发生的，承担10%)，其余由统筹基金支付；

　　3.5万元以上7万元以下的，在职职工个人承担15%(其中在社区卫生服务机构发生的，承担10%)、退休人员个人承担10%(其中在社区卫生服务机构发生的，承担5%)，其余由统筹基金支付；

　　7万元以上的，参保人员个人承担5%，其余由统筹基金或大病救助金支付。

　　人员分类住院医疗(年度内分为四段支付)

　　起付标准以下起付标准至3.5万元3.5万元—7万元7万元以上

　　在职起付标准以下部分医疗费由个人自负，个人承担20%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点个人承担15%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点个人承担5%，其余由统筹基金或大病救助金支付

　　职工起付标准：

　　三级医院900元；

　　社区医院300元；

　　其他医院600元

　　退休个人承担15%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点个人承担10%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点