医改的阻碍不仅来自医和药，还涉及到更多体制上的难点

　　过去我们感觉看病贵的一个根源是药价虚高，宁夏药品实行药品三统一后，终于把药价降了下来，但各家公立医院并没有因此摆脱以药养医的格局，在财政拨款不足，医疗费入不敷出的情况下，他们只能靠开高价药来填补资金窟窿，现在看来医改的阻碍不仅来自医和药，还涉及到更多体制上的难点。

　　这两天，杜秦川正准备人才招聘会的材料，他告诉记者，这几年，医院人才大量流失，不少岗位的医生面临着青黄不接的状况。

　　银川市第一人民医院副院长杜秦川：“现在陆陆续续在走，医生孔雀东南飞，好多科室的优秀骨干走了。”

　　杜秦川说，人才流失的主要原因是现在医务人员的价值难以体现，在医院里，医生想通过正常渠道多赚钱，就只能多做手术，但是钱也非常少。

　　记者得知，目前，两家医院正式员工工资不到2万元，合同制人员，连1万元都达不到。

　　银川市中医院党委书记刘本臣：“你像我们一个合同制的人员，就给个几百元钱，一个护士的话，收入650元钱，大专才750元钱，我们本科生才给950元钱。”

　　银川市第一人民医院主任医师吕小丽：“奖金有时候有有时候没有，这个没有很肯定的，有时候就连着一两个月就没有，有时候就是三五百块钱。”

　　杜秦川告诉记者，为了奖优罚劣，提高医护人员积极性，他们曾经试图进行过几次改革。

　　杜秦川：“我们也探索过，原来也想过好多的办法，你比如在用人机制上，我们也想你干得好我给你奖励，干得不好明天一开单你就走人，能进能出能上能下，我们现在做不到这一点。”

　　杜春川说，目前，公立医院作为事业行政单位，人员安排是主管部门任命制，谁能进来，工资多少，由主管部门决定。

　　杜秦川：“整个的用人机制你想让走的走不了，你比如好多岁数也大了，你像护士眼睛都花了，也做不了工作了，你让她走吗，你让她回家吗，她不回，我没到退休年龄，我为什么回家，还有，我们需要的人进不来。”

　　为了解决人才不足，两家医院在十年前就都采用了合同制的方法，招聘医护人员，目前，在银川市第一人民医院，合同制员工占40%，在中医院，合同制员工则占60%以上，刘本臣告诉记者，由于合同制员工的工资需要医院自行承担，在这些年财政紧张的情况下，合同制员工的工资水平比正式在编的人员低一半，另外，合同制员工要想变成正式职工，机会也很小。

　　刘本臣：“你纳编了以后，政府就牵扯到给你拨经费，政府肯定比较困难情况下，也是这块也是卡得比较严的。”

　　采访的时候记者听说，这几年医院人才大量外流，去年，中医院走了8个业务骨干，人民医院则走了11个。

　　银川市中医院医生张正：“还是希望自己的劳动付出能得到相应的报酬，我们一起进来的和我进来早的基本上都走差不多了。”

　　银川市第一人民医院主任医生高志嵩：“我是研究生学历，但是我的月工资只有两千多一点。”

　　杜秦川：“事业留人、感情留人、待遇留人，这几点最核心的是什么，待遇留人，待遇留人拿什么留，现在医院整个基建都要贷款，拿什么留人。”

　　公立医院改革方向将给公共卫生体系带来怎样的变化？

　　温家宝总理在今年两会的政府工作报告中，用相当大的篇幅着重阐述了今年的医药卫生改革，尤其提到要推进公立医院改革试点，重点改革管理体制、运行机制和监管机制，鼓励各地探索多种形式，逐步取消以药补医机制，这个改革方向将给公共卫生体系带来什么样的变化？一起来听听专家的看法。

　　国务院总理温家宝：“要坚持公共医疗卫生的公益性，重点改革管理体制，运行机制，鼓励各地探索政事分开，管办分开，医药分开，盈利性和非盈利性分开的有效形式，逐步取消以药补医机制，推进公立医院补偿机制改革。”

　　北京大学光华管理学院教授刘国恩认为，这个方向，体现了政府主导、社会公益性的特点，也符合经济发展规律。

　　北京大学光华管理学院教授刘国恩：“政府我觉得明确两点，第一点在医疗保障制度建设上面政府应该加大投入的力度，第二政府应该给出很好的政策，在我们有限资源的前提下面进行社会融资，目前中国医疗服务市场的开放程度是很低很低的，中国这么强大的社会资源，没有在医疗服务领域发挥应该发挥的作用，要开放我们的市场，这才是能够最终解决我们看病难、看病贵的根本的手段。”

　　刘国恩认为，目前公立医院存在的问题是：定位不清，医院没有人事权；工资体制改革没有引入市场竞争机制；医院负重发展，不得不以药养医等等。在这种情况下，政府投入的增加显然不能包治百病，而是更需要在体制上给公立医院松松帮。

　　刘国恩：“我们在过去对医疗服务这块就医生的劳务这块基本上是没有与时俱进的，他们的工资就是通过一个行政手段来决定的，而并没有和他市场的表现连起来，因此他只要有机会，他要不发挥他手下笔的那个作用，开大处方他倒不正常。”

　　刘国恩介绍，社会资源进入医疗服务市场，在世界各地早已是通行的做法。

　　刘国恩：“台湾是全民健保实现得非常好的一个地区，它医疗服务承载的主体60%是非政府的机构和他承担全民医疗保障的目标一点都没有冲突，我们在日本也看到了大部分医疗服务机构是社会资源在运行的，它帮你政府节约了很多资源，包括人力物力财力，你不需要养那么多的机构和人，你可以把这块资源拿出来做市场完全不能做的，比如说包括监管包括公共卫生包括健康教育，进行很好的分工，这个不是最好的使用资源制度上的一种安排吗？”

　　半小时观察：医改：细节决定成败

　　改革开放 30年来，我们完成了很多复杂的改革，没有哪一项改革是先坐下来拿出一个完善的方案才开始行动，成功的改革往往都是先大胆实践，然后在实践的基础上形成一个比较完整的解决办法，但不管是什么方案，必须是立足现实，从现在做起，从细节做起，这才是决定改革成败的关键。

　　宁夏的医改先行一步，也取得了显著进展。从今年开始，宁夏除了药品三统一，还将向试点地区的全部农村居民和部分城镇居民，免费提供10类40项基本公共卫生服务。同时，试点地区还将按成本提供30种一般性疾病诊疗和74种药品。30种疾病都是经过基线调查筛选出的常见病、多发病，74种药品也是群众看病就医的常用药品，基本能满足百姓日常基本医疗服务需求。

　　我们所期待的新医疗体制改革也应该是这样细之又细。“看得起病，放心看病”一直是中国人的梦想，简单而纯粹，可是在这个简单而纯粹的梦想背后，却充满了错综复杂的细节。怎么样让老百姓付得起看病钱？怎么样让老百姓看得上病？怎么样让老百姓吃得起药？怎么样让医院能维持发展？如果在这一连串问号中间，再加上城乡差别、地区差异、单位性质差异以及大医院和基层医院、医药企业和消费者、医院和患者之间的博弈，这里面的未知数足可以组成一个难倒数学家的多元多次方程，而每一个未知的细节都关系着新医改的命运，关系着13亿人的切身利益。

　　旧医改方案的前车之鉴告诉我们，要取得改革成功，不仅要有好的愿望，更要有好的体制和机制，不厌其烦地抽丝剥茧，理清地区、部门、个体之间的利害关系。新医改方案带着许多宏伟的目标，但也只有从一个个细小的病灶着眼，这些目标才能变成我们看得见的实惠。