图表1

图表2 

　　宁波职工医保市级统筹即将成为现实。今年5月，宁波职工医保将率先在政策层面实现待遇的统一。具体来说，我市将通过统一职工医保参保对象、统一医保基金管理办法、统一医保待遇水平等“三统一”来打破原来的城乡阻隔，实现大市范围内职工医保的“平起平坐”。

　　统一职工医保参保对象

　　宁波市区域范围内的用人单位(包括各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等)及其职工、退休人员都是职工医保制度的应参保对象，本市户籍的灵活就业人员和失业人员可以由个人自愿参加职工医保。

　　职工医保制度包括基本医疗保险、住院医疗保险和外来务工人员大病医疗保险三种制度类型(三种制度的适用范围和待遇见图表1)。

　　统一医保基金管理办法

　　统筹后，职工医疗保险费采用预缴办法，由市和各县(市)地方税务部门按规定负责征缴，征缴基金全部纳入财政专户，实行财政专户分级管理、专款专用。

　　此次统筹将在全大市范围内统一职工医保缴费基数和缴费费率区间。参加职工基本医保制度的在职职工个人缴费基数根据上一个自然年度的本人月平均工资确定，上限为我市上年职工月平均工资的300%，下限为60%。用人单位缴费基数为本单位参保职工个人缴费基数之和。住院医保制度和外来工大病医保制度参保人员、灵活就业人员、失业人员缴费基数为我市上年职工月平均工资的60%。

　　具体的职工医保三类制度缴费比例为：基本医疗保险制度个人缴费2%，单位缴费(含大病救助金，下同)8%-11%；住院医疗保险制度个人不缴费，单位缴费5%-6%；外来工大病医疗保险制度个人不缴费，单位缴费2.5%-3%。各县(市)医保缴纳比例在规定的区间内自行确定。

　　此外，我市还将在全大市范围内建立风险调剂金，按市区、各县(市)职工医保基金上年收入额的一定比例计提，各地职工医保基金出现缺口按规定予以调剂。

　　统一医保待遇水平

　　包括统一参保后享受医保待遇的时间，统一参保人员个人账户划入基数及使用规定，统一门诊医疗待遇，统一住院医疗待遇，统一转外地就医待遇，统一职工医保综合减负补助待遇，统一特殊病种治疗项目医疗待遇，统一药品、医疗服务项目和医用材料目录及支付规定，统一医疗费累计计算办法等九个方面。

　　统筹后，用人单位为职工办理参加医疗保险手续后，自单位向地税部门缴纳医疗保险费的次月起职工开始享受医疗保险待遇；个体工商户、灵活就业人员、失业人员首次参加医疗保险的，在按月连续缴纳医保6个月后，可享受医保待遇。值得一提的是，此次统筹还增加了医保补缴的相关规定：职工医保各类参保人员因各种原因中断医保缴费未超过3个月的，可以按规定向参保所属的医保经办机构申请补缴，按补缴时的缴费标准一次性足额缴纳中断缴费期间的医疗保险费后，从补缴次月起恢复享受医疗保险待遇，对补缴期间发生的医疗费可从补缴次月起按规定申请零星报销。

　　参保人员个人账户划入基数及使用规定的统一主要表现为：参保人员个人账户资金由当年计入资金和历年结余资金组成，当年个人账户用于支付年度内门诊治疗发生的医疗费，历年个人账户用于支付门诊、住院、特殊病种治疗的医疗费中个人自负和个人承担部分等。每年5月1日凌晨，医保经办机构按4月缴费的基数一次性预划入个人账户资金12个月的医保资金，次年4月30日进行预划入资金统算及账户计息。

　　在门诊医疗待遇方面，参保人员医保年度内门诊就医发生的医疗费按年度进行累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员医保年度内门诊发生的医疗费，由当年个人账户支付。当年个人账户用完后，由个人自负，其中，45周岁以下个人自负900元，45周岁(含)以上至退休个人自负600元，退休人员个人自负300元。个人自负段累计超过规定额度后，超额的医疗费根据医院类别，个人按不同比例承担，其余由统筹基金支付，其中，个人承担比例为：在三级医疗机构发生的医疗费用个人承担25%；在社区卫生服务医疗机构发生的医疗费用在职职工个人承担14%，退休人员承担8%；在其他医疗机构发生的个人承担20%。

　　统一住院医疗待遇。参保人员医保年度内住院就医发生的医疗费按年度进行累计计算，累计在起付标准以下部分由个人自负，起付标准以上部分医疗费由医保基金和个人按不同比例承担(见图表2)。

　　转外地就医待遇方面，参保人员转外地就医发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费，按规定扣除使用医疗保险乙类药品和乙类医疗服务项目发生的应由个人自付部分后，其余部分再由个人自付一部分：转往上海、杭州等地指定的医保定点医疗机构的，个人自付比例为5%；转往宁波市外非指定医保定点医疗机构的，个人自付分别为三级医疗机构15%，二级、一级及其他医疗机构20%。

　　统一职工医保综合减负补助待遇。对患大病重病的职工医保参保人员在大市范围内统一实施综合减负办法，基本医疗保险参保人员年度内门诊、住院及特殊病种治疗医疗费中，住院医疗保险和外来工大病医疗保险参保人员年度内住院及特殊病种治疗医疗费中，个人自负和个人承担的医疗费累计在3000元以上部分可以减负补助，3000元以上2万元以下部分由大病救助金补助80%，2万元以上部分由大病救助金补助90%。市级统筹政策实施后，市区职工医保参保人员的综合减负仍按原办法继续实施，各县(市)职工医保参保人员的综合减负办法自2011年5月起实施。综合减负按医保年度每年补助一次，补助金额将在次年7月1日后计入参保人员历年个人账户。

　　在特殊病种治疗项目医疗待遇方面，统筹后，不分门诊或住院治疗形式，在职职工和退休人员个人承担均为10%，其余由统筹基金支付。

　　宁波日报记者秦羽 通讯员吴小玲