在我国，80%的卫生资源集中在人口仅占30%的城市里，而广大农村的医疗资源相对匮乏。医疗资源城乡分布不均衡，加剧了群众“看病难、看病贵”。如何破解这一困扰多年的民生难题呢？去年启动的新医改提出，加强基层基础是方向。

　　近年来，鄞州区加快农村社区卫生事业发展，满足农村多样化医疗卫生服务需求，将绝大多数病人留在基层解决疾患，成就了新医改的鄞州样本。

　　卫生部给予鄞州样本高度评价，认为鄞州的成功经验值得大力推广。

　　健康管家入户 农民少生病

　　在我国，占病人总数20%的严重疾病与慢性病人群占用了七成多医疗资源，而人数众多的亚健康或小病人群能得到的医疗服务十分有限。如何打破这一恶性循环？新医改推行城乡均等化的基本公共卫生服务，以减少疾病发生。

　　由于难在短期内见效，各地的公共卫生服务常常是“走过场”：轰轰烈烈一阵子，热热闹闹一会子，过后又恢复老样子。如何避免走过场呢？鄞州区以信息化为载体，以项目化为手段，由公共卫生专员为农村居民提供连续的健康管理服务。

　　27岁的杨威是姜山镇甬江社区卫生服务站的公共卫生医生。说得通俗点，他是该社区3个自然村1700多个村民的健康管家。按规定，杨威得为村民提供高血压、糖尿病、肺结核、传染病、精神病等疾病的康复管理，健康教育，出院病人回访，死因调查，儿童免疫，孕产妇访视等11项服务。“对每一位农民从出生到死亡实施全过程的健康管理是我的职责。”杨威说，他给每位农民建立了一份详实的电子健康档案，对一般人群进行健康教育；对高危人群实施健康干预；对患者开展个体化管理治疗，定期入户随访。他的日程排得满满的，每月大半时间在走村入户为农民保健中度过。

　　姜山社区卫生服务中心主任朱绥告诉记者，姜山37个建制村都有一名公共卫生医生担当本村农民的健康管家。每位公共卫生医生的工作平台与中心电脑联网，工作数据实时共享。为让健康管理真正落实到每一位农民身上，中心制定了长效考核机制，即11个项目每个项目按群众满意度、服务数量与质量综合评分后按质论价下拨专项经费。对每个项目实行精细化管理。以高血压防治为例，共有40多项量化指标，高血压防治知识知晓率、高危重点人群建档率、建档合格率、随访管理率、规范管理率和发现率都有硬杠杠，差一个百分点就扣除相应的项目管理费。

　　如何让健康管理直击靶心？鄞州区通过互联网搭建信息平台，将区域内居民的诊疗信息与检查、检验结果和各社区卫生服务站的健康档案相整合。激活后的一份份电子健康档案为健康管理提供准确、完整与及时的农民健康信息。

　　近日，在农户牟阿东家中，杨威将牟老伯的新型农村合作医疗卡在读卡器上轻轻一刷，牟老伯的个人健康档案立刻显示在笔记本电脑的屏幕上。84岁的牟老伯患高血压多年却不肯服药，今年5月，在入户随访时发现他血压高达200／100毫米汞柱并伴有心悸、头晕症状，杨威立即动员其家人将他送到卫生服务中心住院治疗。牟老伯出院后，杨威根据检查数据，结合饮食起居随时调整用药和行动干预。现在，牟老伯的血压控制在正常范围内。

　　老伯现在心服口服。“杨医生好似长了顺风耳，我的情况他一清二楚，而且管得也宽。”一家几口吃饭，吃多少饭，每天用油、盐数量，蔬菜、水果与蛋白质摄入量，运动与否都属于他的“管理范围”。

　　如今，在鄞州区的集士港、下应、洞桥和姜山镇共有上百名这样的健康管家。今年，全区22个乡镇将推广健康管家制度。

　　健康管家入户，农民健康意识和慢性病规范管理率明显上升。朱绥欣喜地告诉记者，以高血压为例，辖区内患者血压总体呈下降趋势，高血压患者服药率由原来的27.4%提高到84.3%，高血压控制率达67%。每次健康管家下村总有农民围着问这问那，村民经常交流各自的慢性病控制心得。而这在几年前是不可能的。

　　今后鄞州区的健康管理将从慢性病管理前移至健康危险因素干预，对更大范围的健康人群通过饮食、运动与生活习惯实施健康管理，从而减少疾病发生。