医保支付管理新政解读:减少患者不合理的医疗费用

医保基金是百姓的“救命钱”，如何确保每一分钱花在实处？市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局、市发改委四部门联合制订了《宁波市基本医疗保险付费管理暂行办法》。那么，新政是否会改变参保人员的医保支付方式？政策实施后，患者就医会感受到哪些变化？昨天，市人力资源和社会保障局正式解读了这一新政。

参保人员医保支付方法不变

“新政主要是为了控制医保定点医疗机构、定点零售药店不合理的医疗费用，确保基本医疗保险制度可持续发展，不会改变现行的参保人员医保支付方式。”市人力资源和社会保障局相关负责人表示，保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长和促进医疗机构发展是新政的最终目标。

记者了解到，我市职工医保、城镇居民医保分别于２０１１年５月１日、２０１２年９月１日开始实施市级统筹，这需要及时统一全市基本医疗保险结算办法。而浙江省推出的公立医院改革方案，也要求全面推行总额控制下的多种结算方式，包括按服务单元付费、按病种付费等。

“宁波现行的医保结算办法虽处于全国全省先进水平，但也存在着控制医疗费用有效性较低的情况。”这位负责人坦言，这正是此次新政要着力解决的问题。

记者了解到，新政既适用于职工医保，又适用于居民医保，并且统一了原六个统筹区的结算办法，全市均适用。

有效控制不合理的医疗费用

与原政策的医保基金浮动付费相比，新政实行总额控制下的浮动费用。即，按照每个医疗定点机构上一年有效服务量、人头人次比等实际发生的医疗费用，在下一年初确定各医疗机构当年的预算总额。年末时，根据具体服务情况进行预算总额调整，并按照调整总额进行年度决算。决算时，对有结余的按一定比例分享，对超支的按一定比例分担。

“这个激励机制能有效控制医疗机构不合理的医疗费用。”这位负责人说，有了总额控制，医疗机构就要通盘考虑，一些没有必要的复诊和可有可无的药物、检查等将得到控制。

外配处方更加规范

处方外配政策在宁波市已实施了１１年，不仅方便了参保人员，也在一定程度上提高了医保基金的使用效率。但在实施过程中，也出现了外配处方障碍大、监管难等问题，易造成医保重复支付，加重参保人员的个人负担。

新政规定，定点医疗机构外配处方参与年度费用结算，外配处方费用与年度费用分享、分担挂钩。“定点医疗机构外配处方购药费用全部纳入该定点医疗机构的年度实际发生的医疗总费用，这将在很大程度上规范外配处方。”这位负责人说。记者 秦羽 通讯员 任社