中国宁波网记者 周琼 通讯员 甬医保
来自宁波市医疗保障局的消息显示，骗取医疗保障基金的情况，在我们的身边依旧时有发生，今年上半年，医保稽查人员先后检查了定点医药机构数量1357家，解除医保服务协议数量9家，暂停服务协议数量66家，限期改正处理数量59家，追回违规医疗费用金额2600余万元。同时，我市处理了参保人员违法违规数量198人次，追回参保人违规医疗费用金额47.63万元，其中2人被移交司法机关跟进处理。
（制图 周琼）
违规使用医保基金曝光台
1.参保人员童某涉嫌以伪造证明材料骗取医保待遇案例
根据举报线索，2020年9月，赵某在工厂上班期间受伤，由于赵某已过法定退休年龄，厂方未给其参加社会保险，为逃避责任，减少经济损失，在我市某医院医保外伤稽核表上伪造当事人信息及受伤情况，并要求赵某及其家属在住院期间谎称赵某是“童某”，用当事人童某的社保卡结算了赵某在院期间的36474.60元医疗费用，其中医保统筹基金支付21594.90元。根据《社会保险法》、《刑法》有关规定，2021年5月鄞州区医疗保障局将案件移送宁波市公安局鄞州分局立案侦查。
（医保服务、医保反欺诈宣传下乡）
2.参保人黎某伪造假票据进行报销骗取医保基金案例
根据审计线索，参保人黎某2018年7月至2020月8月期间，向慈溪医保局报销医疗费用所提供的25张票据共计费用539100.39元，涉嫌通过伪造票据的方式进行了医疗费用零星报销，涉及医保基金355978.02元。根据《社会保险法》、《刑法》有关规定，2021年4月慈溪医保局将该案移送慈溪市公安局立案侦查。
3.参保人周某倒卖药品欺诈骗保案例
市社保中心移交，参保人周某曾于2013年到2017年期间，虚构事实，多次使用自己医保账户配购超出治疗自身疾病所需正常数量的药品，骗取医保统筹基金59800.84元。宁波市海曙区人民法院于2018年8月以“犯诈骗罪”判处其有期徒刑一年，缓刑一年二个月，并处罚金人民币二千元。在缓刑期间及期满后，周某利用其妻庄某社保卡可由家属代配的机会，持其本人及庄某社保卡多次在海曙区多家药店大量配取药物，且多次将刚配好的药品交予他人换取现金。在16个月期间，周永安使用本人社保卡配取上述药品总费用22.18万元，涉及医保基金支付19.97万元。在28个月期间，周永安使用庄某社保卡配取上述药品总费用54.84万元，涉及医保基金支付52.05万元，远超正常药品使用数量及金额。根据《社会保险法》、《刑法》有关规定，2020年9月海曙区医保局该案移送宁波市公安局海曙分局立案侦查。
（稽查人员对定点药店进行巡查）
4.宁波海曙德仁堂中医门诊部异常刷卡案例
根据审计线索，对宁波海曙德仁堂中医门诊部异常刷卡开展调查。张某等28名参保人在宁波海曙德仁堂中医门诊部存在异常刷卡现象，存在非真实就医结算，共涉及金额71.81万元，涉及医保基金支付50.20万元。经过对获得线索的研判。依据《社会保险法》《刑法》有关规定，2021年4月海曙区医保局将本案移送当地公安部门立案侦查。
5.宁波市海曙区齐悦大药房有限公司违反协议管理案例
2021年3月日常巡查发现，宁波市海曙区齐悦大药房有限公司账物不符。现场检查盘点40种商品，其中4种商品账物不符，账物不符达到10%。依据协议管理办法和服务协议，对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。
6.宁波海曙周亚波诊所违反协议管理案例
2021年3月开展日常巡查，现场检查发现宁波海曙周亚波诊所微信、支付宝收款进入周亚波个人账户，未存入对公账户，人员工资、药品货款支付均由周亚波个人账户支付。现场提供对公账户2020年9月-11月明细账，仅有社保缴纳记录和每月医保款收入记录，未能提供收入、支出账簿。依据协议管理办法和服务协议，对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。
（中药饮片专项检查）
7.宁波市四季康来医药有限公司镇海炼化店违反协议管理案例
2021年5月日常巡查，现场查看宁波市四季康来医药有限公司镇海炼化店过往盘点记录，有纸质和电子盘点记录留存；现场抽盘40种商品，总计六种商品账物不符，总计三种商品最小包装上没有条码。依据协议管理办法和服务协议，对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。
8.宁波红景天健康药房有限公司违反协议管理案例
2021年4月日常巡查发现，高新区宁波红景天健康药房有限公司摆放或销售蛋白粉、阿胶固元膏等非医药类商品；其执业药师、药师自2021年3月变更后未及时备案；电脑未实行内外网物理隔离，未满足医保专网接入的安全性要求。依据协议管理办法和服务协议，对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。
（在医药机构进行突击夜查。）
9.宁波高新区兆康大药房违反协议管理案例
2021年5月日常巡查发现，宁波高新区兆康大药房现场盘点药品40种，账物不符达到10%以上；正常营业时间内，执业药师、药师均不在岗。依据协议管理办法和服务协议，对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。
10.宁波市奉化区泽润堂大药房违反医保政策案例
经远程视频监控与医保网上数据审核发现，宁波市奉化区泽润堂大药房在为数名参保人员服务时，涉嫌存在串换销售现象。该药店于2021年1月至3月期间，以增加营业收入为目的，在为刘某、王某、舒某3名参保人服务过程中通过刷医保卡上传各类医疗器械及医保非处方药进行结算，实际提取的为不能使用医保基金支付的物品，存在串换销售骗取医保基金的行为。上述违法行为涉及医保基金共计7943元。依据《社会保险法》有关规定，对违法行为在全区予以通报批评，退回骗取医保金7943元，解除定点零售药店服务协议，并处骗取医保基金金额2倍罚款的行政处罚。
11.奉化孙佩勤内科诊所无资质人员提供服务案例
根据举报线索，奉化孙佩勤内科诊所负责人张永福及其妻子张丽波均为乡村医生，张永福夫妇在诊所执业医师不在岗的情况下为参保人员提供诊疗服务。通过现场检查，查看医保医师资质，调阅远程监控记录，同期医保网上数据分析，对诊所负责人张永福、执业医师孙佩勤、执业医师江玛囡进行调查询问，制作询问笔录，固定了全部违规事实，并将有关情况抄告相关部门；使用孙佩勤医师工号上传医保系统结算费用40993.82元，使用江玛囡医师工号上传医保系统结算费用186267.2元，违规金额合计227261.02元。依据《奉化区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，全额追回违规金额227261.02元，解除医疗保险服务协议。
12.参保人员施某等涉嫌违规开具医保外配处方转卖药品骗取医保基金案
经对宁波市四季康来医药有限公司鄞州曙升店日常巡查发现，参保人员施某、吴某、王某自2019年10月起通过鄞州区某医院开具医保外配处方后长期在该药店配取常用药品，且金额较大，超过正常治疗需要量。施某、吴某、王某均为宁波市四季康来医药有限公司下属连锁门店工作人员，其中施某、吴某开具外配处方时间基本相同，处方医生均为同一人。通过核查药店2019年10月以来的外配处方、药（商）品销售明细、相关时间段的视频监控；多次对当事人施某进行了调查询问，并要求当事人提供本人支付宝、微信交易明细。同时，根据施某提供的情况，对当事人及相关人员开具外配处方配取药品情况进行了进一步核查，并对吴某、王某及处方医生忻某进行调查询问；经处方医生核实，施某、吴某2人在开具处方时均会提供写有需要药品的纸条，并无相关疾病。
经查，2020年1月至2020年11月期间，当事人施某利用其在宁波市四季康来医药有限公司鄞州曙升店上班便利身份，通过虚构病情或部分虚构病情，将本人及吴某开具外配处方配取的部分药品转卖给到该药店自费购药人获利，合计费用12988.92元，医保统筹基金支付10741.62元，其中当事人施某转卖药品合计费用7791.56元，医保统筹基金支付6410.38元；由当事人施某转卖的吴某外配处方合计费用5197.36元，医保统筹基金支付4331.24元。依据《社会保险法》《刑法》《浙江省高级人民法院 浙江省人民检察院关于我省执行诈骗罪“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”标准的意见》《浙江省医疗保障局 浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》，2020年3月鄞州区医保局将本案移送当地公安部门立案侦查。
新闻多一点：
举报医保欺诈行为，最高可获奖10万元
记者了解到，根据国家和省、市有关规定，公民、法人或其他社会组织对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医保资金行为进行举报,提供相关证据、线索,经查证属实，按照医保资金损失金额、奖励等级等因素综合计算奖励金额，最高可奖10万元。
编辑： 杜寅纠错：171964650@qq.com
