按照“确诊在医院，随访在社区”的原则，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动的慢性病患者服务管理机制，增强医疗服务连续性和协调性，并通过多种形式引导患者自我管理，如在社区建立相关慢性病(如高血压、糖尿病等)俱乐部、契约服务等，从而促进慢性病的预防及诊疗效果。
该规划还提出积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式改革，引导慢性病防治重心向社区转移，并推动把重点慢性病的防治和康复等项目纳入重大疾病医疗保障范围的工作，完善医疗保障体系，减轻参保患者的慢性病防治费用负担。
三年后实现五大目标
《宁波市慢性病防治工作规划》(2013-2016年)提出五大目标。
一是防治体系建立健全。以县(市)区为单位，国家级(省级)慢性病综合防控示范区覆盖率达80%以上，40%以上乡镇(街道)创建成为宁波市慢性病综合防控示范乡镇(街道)。
二是防控环境持续改善。加大生态环境保护力度，强化环境污染综合治理，环境空气质量优于国家环保模范城市标准；全面推行公共场所禁烟，二手烟暴露率降至60%以下，成人吸烟率降至25%以下。
三是健康素养不断提高。重点慢性病防治核心信息人群知晓率达60%以上；35岁以上成人血压、血糖和血脂知晓率分别达到70%、50%、30%。
四是筛查干预逐步拓展。医疗机构全面落实35岁以上人群首诊测血压制度，开展40岁以上人群体检测血糖服务。适龄儿童窝沟封闭覆盖率达60%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内；30%地区开展重点癌症早诊早治。
五是防控效果有效提升。高血压、糖尿病发现率分别达到15%、4%；患者规范管理率达到65%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；人均期望寿命达80.5岁以上。
□记者叶海英通讯员陈琼
