骗取医保基金 宁波首开罚单暂停医师医保处方权

中国宁波网讯（宁波晚报 记者 罗湘波） 记者昨日从宁波市城镇职工医疗保险管理中心获悉，该中心日前对北仑某社区卫生服务中心医生朱某作出扣除２０１５年度积分１２分，并解除《医保医师服务协议》，一年内不再重新签订《医保医师服务协议》的处理。这是宁波开出的首张暂停医师医保处方权的罚单。

据了解，北仑某社区卫生服务中心朱某，在为医保参保人员服务过程中，借用参保人员医保（社保）卡，虚构就医信息进行医保费用结算，骗取医保基金支出。市医保中心及时监控到朱某严重违反医保管理规定的行为，按照浙江省医保协议医师管理有关规定作出处理。

医保中心相关工作人员说，朱某被一次性扣完２０１５年度的１２分后，意味着今年他已经不能再为参保病人提供医保服务：“现在医疗结算近九成的人是通过医保结算的，停止违规医生的医保结算权限，对于一名医生而言相当于今年基本不能行医为病人提供服务。”

据悉，一名医保医师如果被取消了医保协议医师资格后，如果想要再次恢复医保医师资质，需要在期满后明年度提出申请，再经过考核，合格了才能再次签订。

“朱某之所以被一次性扣完１２分，是因为他的行为严重违规，性质危及了医保基金安全，触及医保管理的红线。”医保中心工作人员说。

自去年开始以来，宁波试行的医保协议医师管理制度，具体是医保经办机构委托定点医疗机构的法人代表与医师签订医保医师协议，将医保服务监管从定点医疗机构延伸到医师个人，对医保协议医师进行统一的积分管理，医师的检查、治疗、用药等医疗服务行为将与积分相挂钩。

据了解，目前宁波各县（市）、区都已经实行这项医保协议医师管理制度，对医保医师实行每年１２分积分管理，共有１８３００多名医师与各级医保经办机构签订了医保服务协议。其中慈溪市、江北区和北仑区已有９名医师因违规，按规定被相应扣分处理。

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医保协议医师怎样要被扣分

根据不同违规行为，分别进行１到１２分的扣分处理，扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零，当年度累计满１２分后当即解除《医保医师服务协议》。

一次性扣１２分的“红线”违规行为，包括：通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金；为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金等行为。

一次性扣６分的违规行为，包括：故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失；为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失；为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害等行为。