中国宁波网记者 周琼 通讯员 徐铭穗
我市医保制度改革划定路径图，医保改革的推进和全市参保人员有哪些息息相关之处？在新闻发布会上，医保部门回答了参保人员最关注的几个问题。
问：2022年，我市要全面做实基本医保市级统筹。现在，这项工作的推进情况如何？
答：全面做实基本医保市级统筹是党中央国务院的重大决策部署和省委省政府的明确任务。市委市政府进一步把时间定在2022年，就是要不折不扣落实上级部署，确保这项政治任务平稳落地。
从现实需求来看，目前已经实现了全民参保，但是医保制度碎片化、统筹层次低的问题较为突出，基金的抗风险能力也相对较弱。全市有6个统筹区，市5区为一个统筹区，奉化及4个县市各自建立统筹区，统筹区比较分散，制度和政策还存在一些差异，区域间还存在一定的不平衡现象。从实践经验来看，做实基本医保市级统筹是打破区域壁垒、破除制度碎片化，实现社会公平的有效途径，也是利用“大数法则”增加医保基金抗风险能力，合理配置基金资源，保障基金安全的有效办法。
市医保局成立以来，对照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的基本医保市级统筹标准，采用“难点各个击破、改革小步快走”的策略，着力统一制度体系。首先，全面融合职工基本医保与生育保险，让原来游离在外的40多万灵活就业人员共享了生育保障待遇，并把生育并发症的高额医疗费用纳入基本医疗保障；其次，完成职工医保与城乡居民医保的年度统一，解决了长期以来医保“双年度”的问题，减少了年度结算过程中系统停机给医疗机构和参保人带来的诸多不便；第三，一体结算医疗救助与基本医保，结算机构覆盖所有省内和省外联网的定点医药机构，让困难群众不再“垫资跑腿”；第四，做到医保“同城同账户”，实现市内跨统筹区转移接续“无感自办”。同时，我们还不断优化经办服务，依托全市统一的医保管理系统，实现“待遇全市统一、基金全市调剂、系统全市集中、定点全市互认、转移全市衔接、经办全市一致”，为群众提供“一窗式”“一站式”的高效经办服务。通过上述各类举措，为全面做实市级统筹打下了扎实基础。
下步，医保管理部门将分“三步走”实现市级统筹。第一步，完成各统筹区差异政策的规范和清理，实现制度政策统一。第二步，制定市级统筹实施方案和基金统收统支实施细则。第三步，确保在年底前高标准、高质量全面做实基本医保市级统筹。
问：曾有媒体报道，在贫困人群中因病致贫和因病返贫的比例超过40%。在困难人群医疗救助方面有哪些政策保障？
答：“没有全民健康，就没有全面小康”。减轻群众就医购药压力，特别是重特大疾病负担，降低因病致贫、因病返贫发生率，不让“病根”变“穷根”，是医疗保障工作的核心关注点。近年来，医保会同财政等相关部门，不断完善医保制度体系，为困难群众构建了“基本医保、大病保险、医疗救助”的三重保障制度，层层化解高额医疗费用。主要有做了以下几方面的工作：
一是参保缴费有资助。对困难群众参加城乡居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分由政府进行补助，其中特困、低保对象全额补助，低边对象按照不低于50%的比例补助。2020年，全市共资助10.7万困难群众参加医保，补助资金7079万元。
二是大病保险有倾斜。医疗救助对象的大病保险起付线较普通群众降低一半，大病保险合规医疗费用支付比例不低于80%。2020年，全市共有12.7万人享受了大病保险待遇，医保基金支付4.8亿元。
三是医疗救助有支撑。纳入救助范围的参保人，住院期间的合规医疗费用经基本医保、大病保险报销后再按70％的标准给予医疗救助。值得一提的是，我们针对因病致贫人员的医疗费用支出特点，对其纳入救助前12个月的个人承担医疗费用实施“追溯救助”。
四是高额费用有兜底。对于符合条件的医疗救助对象发生的大额医疗费用，如经过医疗救助、民政临时救助后，自付费用依旧超过3万元的部分给予全额补助。
下一阶段，全市医保部门将围绕打造共同富裕先行地和《实施意见》要求，持续做好困难群众医疗保障工作，让群众看得起病、买得起药。
问：《实施意见》中提出要健全稳健可持续的筹资运行机制。财政部门在支持基本医疗保险制度稳健运行方面将采取哪些措施？
答：基本医疗保险基金是人民群众的“救命钱、保命钱”，医保基金平稳可持续运行，是社会公众所关切的焦点，也是增强群众获得感、安全感和幸福感的现实需求。财政部门将按照《实施意见》的要求，重点做好三个方面工作：
一是完善基本医疗保险的筹资机制。坚持筹资水平与经济社会发展水平相适应，均衡个人、用人单位、政府三方缴费负担机制，逐步优化城乡居民基本医疗保险个人缴费和政府补助结构。持续加大对城乡居民基本医疗保险的补助，“十三五”期间，全市财政累计投入175亿元，年均增长11.6%，其中2020年全市投入41亿元，人均政府补助标准1073元。
二是健全基本医疗待遇保障的调整机制。按照以收定支、保障适度、尽力而为、量力而行的原则，坚持走小步、不停步，稳步提升基本医疗待遇的保障水平。
三是加强基金的预算管理。坚持“收支平衡、略有结余”的原则，科学编制基本医疗保险基金的收支预算，加强预算执行监督，强化基金的中长期精算，完善基金运行的风险评估和预警机制。
问：《实施意见》里面提到要“推进医药服务供给侧改革”，想问一下医药服务的供给侧改革具体的措施有哪些？
答：2020年，我市共有医疗卫生机构4707家。医院195家，其中三级甲等医院7家，三级乙等医院12家；社区卫生服务中心和乡镇卫生院151家。全市实有病床4.4万张，拥有各类专业卫生人员9.3万人，卫生技术人员7.9万人，其中执业医师（含助理）3.2万人，注册护士3.4万人。2020年全市医疗机构门急诊量9311.2万人次，出院122.6万人次。2020年宁波市居民人均预期寿命81.94岁，孕产妇死亡率3.02/10万，婴儿死亡率1.69‰，主要健康指标位居全国全省前列。
今年3月底最新公布的2019年度全国三级公立医院绩效考核结果显示，我市的李惠利医院、市第一医院、国科大华美医院（市第二医院）3家市级医院获“A+”等级，跻身全国百强（全国前10%），宁波大学医学院附属医院、市妇女儿童医院、市中医院、市康宁医院、宁波大学附属人民医院（鄞州人民医院）、市第六医院、市精神病医院共7家医院获“A”等级（全国前20%）。2020年度浙江省三级医院DRGs绩效评价报告显示，全省68个重点监测病种中，我市65个病种进入全省前10位，42个病种进入前5位，21个病种进入前3位。这也客观说明了我市的整体医疗服务水平稳步提升。
下一步，卫健部门将围绕“四个分开”，努力构建整合型医疗服务体系。
一是围绕“区域分开”，推进三级医院品质提升“强高峰”。以市级三甲医院为主，主动对接上海、杭州等长三角区域的优质医疗资源，全力引进和培育高层次人才团队，积极创建省级区域医疗中心，逐步实现从“口碑”到“品牌”的跃升。适当增加三甲医院规模，引导市级医院按照“一院多区”的新模式，将优质资源向周边城区以及姚江新城、前湾新区、东钱湖等新兴区域延伸覆盖。
二是围绕“城乡分开”，加快县级医院能级提升“强县域”。全面实施县域医共体和城市紧密型医联体建设，开展县级医院服务能级提升工程，坚持“市县联动”，通过市级医院全面托管或专科托管相应的县级医院，实现市级优质资源下沉覆盖所有区县（市），县级优质资源统筹覆盖所有乡镇（街道）。
三是围绕“上下分开”，加速基层机构能力提升“强网底”。严格落实基层首诊，扎实推进家庭医生签约服务，开展基层医疗机构标准化建设，打造一批基层特色专科。
四是围绕“急慢分开”，实现急慢规范诊疗双提升“强联动”。完善120急救指挥平台，规范胸痛中心、卒中中心、创伤中心等专病中心建设，优化急诊服务流程，以“糖尿病、高血压”为重点加强慢性病患者规范化诊疗和管理，构建大型医院负责精准诊断、确定治疗方案，基层医疗机构负责随访治疗和日常管理的慢病分级诊疗模式，方便群众在家门口就医。
问：加强基金监管，打击欺诈骗保行为，宁波现在的基金监管情况怎么样？
答：医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大人民群众的切身利益。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作，专门印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《医疗保障基金使用监督管理条例》。今年3月。浙江省出台了首部医疗保障的地方性法规《浙江省医疗保障法》，并将于7月1日正式施行，这代表着对医保基金管理的刚性更强，对欺诈骗保等违法行为的打击力度更大。
宁波医保系统成立以来，始终把维护基金安全作为首要任务，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。坚持抓源头、强监管，着力守护群众“救命钱”。
一是实施源头管理。及时修订了更加科学规范的《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》，紧紧把牢准入关口，把更多优质医疗资源纳入医保服务范围，进一步发挥了医保基金“战略购买”作用。
二是实施过程管理。不断改革优化医保基金支付方式，建立了“结余留用、超支分担”的总额预算管理机制，实施以“择优竞争”为导向的住院按病组（DRG）点数法付费，让群众的每一分钱都用在“刀刃上”。
三是实施行为管理，始终保持打击欺诈骗保高压态势。2020年全市共查处违法违规医药机构523家，追回医保基金7439.5万元，对医保领域违法行为形成了有效震慑，斩断了伸向医保基金的“黑手”。
近期，国家和省先后召开医疗保障基金监管专题工作电视电话会议，部署了2021年打击欺诈骗保专项整治行动，要求对欺诈骗保零容忍，露头就打，始终保持高压态势，形成有效震慑。我市也将立即行动，由医保局牵头，会同公安、司法、财政、卫健、市场监管等部门开展专项检查，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度，推进信息交换共享和互联互通，健全协同执法工作机制，切实守护好大家共同的医保基金。
编辑： 陈捷纠错：171964650@qq.com
