药店没有药师在岗且违规销售药品、冒用他人医保卡骗取医保基金、药店串换销售骗取医保基金……近日，宁波市医疗保障局公布了2020年度四季度典型案例。
1.海曙王天标中医皮肤病诊所违反协议管理案例
医保工作人员在日常巡查与复查中发现，海曙王天标中医皮肤病诊所未向有关部门备案，由海曙区县学街原址搬至南苑宾馆619房间，并开展医疗服务及医保数据上传，搬迁后至巡查当日，共计医保违规结算费用4184.52元，涉及统筹基金551.78元。同时，诊所执业医师王某未在岗期间，其女儿（未取得相应资质）使用王某账号上传医保数据，共计医保违规结算费用8205.52元，涉及统筹基金1311.54元；此外，现场盘点药品及中药饮片账物不符率80%；抽查财务制度执行情况，存在坐支现金现象。
依据《宁波市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，医疗保障部门追回了违规医保结算金额1863.32元，解除医疗保险服务协议。
2.宁波彩虹大药房奉化莼湖连锁三店医保违反协议管理案例
2020年12月上旬，医保工作人员在日常巡查中发现，宁波彩虹大药房有限公司奉化莼湖连锁三店无药师在岗。工作人员还发现，该药店近2个月营业期间，药师均不在岗，存在违规销售药品行为，涉及金额3.91万元，同时在售商品未实施条形码管理等医保管理规定。
依据《宁波市基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定，医保部门对该店停止医保结算6个月，并追回违规金额。
3.奉化紫德堂药房有限公司串换销售骗取医保基金案例
药店里销售的所有物品并非都能通过医保支付。医保工作人员经比对发现，奉化紫德堂药房有限公司在为数名参保人员服务时，刷卡上传医保非处方药及医疗器械结算费用，实际上参保人提取的是非医保支付物品，涉嫌串换销售。经调查杨某、穆某等7名涉案参保人，约谈法人代表吴某，最终确认了上述违法事实。
依据《社会保险法》及《奉化区基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定，医保部门全额追回了违法医保基金2288元，解除定点零售药店服务协议，并对该公司处骗取医保基金金额2倍罚款的行政处罚。
4.镇海康源大药房串换销售骗取医保基金案例
医保部门接到实名举报镇海康源大药房串换销售骗取医保基金的问题。工作人员进行现场检查，调取该药店2020年11月5日的销售记录，调取当日11点50分左右销售“晕车贴”的相关票据、清单等，并对药店负责人、举报人、购药人等进行现场询问和笔录。在综合各项证据基础上，出具法律意见书，认定镇海康源大药房将不应由医保资金支付的晕车贴，串换成医保可报销的氯雷他定胶囊可能性较高，涉嫌串换药品行为。
依据《宁波市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，医保部门解除了该药方的医疗保险服务协议，追回违规医保结算金额38.82元，对举报人按规定进行举报奖励500元，同时对购药人进行批评教育。
5.张某、沈某等人合伙冒用他人医保卡涉嫌欺诈骗保案例
经群众来访举报，慈溪市周巷镇云城村张某和其子伙同沈某，于2018年6月至2018年9月期间，多次冒用他人医保卡在宁波市第六医院、慈溪市第三人民医院就医结算，共发生医疗费用金额5.88万元，涉及医保基金4.42万元。
当地医保部门经现场调查取证、约谈相关人员、做好笔录，确认相应事实。依据《社会保险法》及《浙江省医疗保障局浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》，2020年12月慈溪市医保局将本案移送当地公安部门查处。
6.宁海杨某隐瞒外伤经过涉嫌骗取医保基金案例
2020年8月，宁海县黄坛镇杨家村人杨某在帮助他人翻修老屋时受伤，其医疗费用应当由第三人负担，但他隐瞒外伤经过通过医保结算了医疗费用。医保工作人员经现场调查取证、约谈相关人员、做好笔录，确认相应事实，但杨某家人却称其系在家干活时摔伤，拒绝退回其本次受伤医保结算费用1.39万元。
依据《社会保险法》及《浙江省医疗保障局浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》，2020年11月宁海县医保局将本案移送当地公安部门进一步调查处理。
7.宁海陈某违规报销医疗费用涉嫌骗取医保基金案例
经他人举报，宁海县一市镇东岙村人陈某，2019年3月与同村村民斗殴致伤，2019年3月至2019年11月期间多次违规报销门诊和住院相关医疗费用共计22016.07元，统筹基金支付费用为11925.53元。
医保工作人员经现场调查取证、约谈相关人员、做好笔录，确认相应事实。依据《社会保险法》及《浙江省医疗保障局浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》，2020年12月宁海县医保局将本案移送当地公安部门进一步调查处理。记者 孙美星 通讯员 徐铭穗
编辑： 杨丹纠错：171964650@qq.com
