谁动了我们的“救命钱”？ 宁波市开展医保反欺诈“亮剑”行动

庄豪 绘

医保基金被许多人称为“救命钱”，从医保制度建立至今，我市职工医保、居民医保和新农合参保人员已达７２０万。在医保扩面的同时，却有一些人和机构，通过住院、异地就医报销、刷卡套现等违规操作，把骗取“保命钱”、“救命钱”做成了一桩买卖。据统计，仅２０１３年度，我省查处的医保基金违规案件就有２０００余件，侵吞近２０００万元“救命钱”。在我市，今年５月医保反欺诈“亮剑”行动开展以来，追回的被骗医保基金就有７０余万元。

医保诈骗花样翻新

今年６月，余姚参保人员诸某拿着住院费报销材料申请报销，窗口工作人员发现异常，经查，诸某通过与不法分子勾结，用假发票和相关报销资料，累计骗取医保基金４．８万元。

此前，我市一家事业单位退休人员刘某，在短短半年时间内，虚构或部分虚构病情，在各大医院、药店等超量配药１０万余元，用以出售牟利。

记者了解到，去年我市有６０家医保定点机构因为各种违规行为被暂停医保结算。医保卡变相套现，成为部分医保定点药店套取“救命钱”的常用手法。慈溪百姓药品零售有限公司鄞州长丰店、北仑区大众药店、上海益丰大药房连锁有限公司宁波门店等，均被医保经办机构查处过相关违规行为。

监管机制做“加法”

１５００余家医保定点机构，７２０万参保人员，巨大的覆盖面带来的同样是巨大的监管压力。如何在提高医保的覆盖面和医疗保障待遇的同时，在医保基金监管机制上做“加法”，一直是社保部门探讨的一个重要问题。据了解，我市目前正通过阳光医保监管平台建设，提升费用审核智能化水平，从源头扎紧“救命钱”的袋口。对于医保违规行为的举报，我市建立了快查机制，限期处理结案。日前，有市民举报位于鄞州长丰的一家药店，可以用医保卡购买生活用品。当天，医保中心工作人员就赶赴现场核查，次日，医保中心就作出追回该药店发生的违规费用和停止医疗保险服务费用结算５个月的决定。而对于一些高额医疗费用，医保中心也通过定期排查、开展各类专项检查等，保障医保基金安全。

“亮剑”医保基金欺诈

记者了解到，针对医保基金监管，今年５月起，省人社厅联合省公安厅、卫计厅等７部门，联合开展医保基金反欺诈“亮剑”行动。

目前，多部门正通过各种方式，查处串换、倒卖药品，伪造虚假处方等套取现金或实物行为；同时集中查处医疗机构采用虚假住院或挂床住院等不法手段骗取医保基金的行为；重点整治犯罪团伙制售假发票骗保行为；集中排查大额医疗票据并开展中药饮片使用情况专项整治。

据了解，“亮剑”行动开展以来，全市已实地检查和系统排查定点医疗机构４４５家，查处１３家，实地检查和系统排查定点药店１０３家，查处７家。同时，通过系统排查或书面稽查参保人员５６９７９人次，暂停医保待遇４人。

记者了解到，为了鼓励市民参与“亮剑”行动，对于举报医保违法、违规行为的，一经查实，举报人可获得查实追回的违法违规金额５％—１０％举报奖，奖励额最高不超过５０００元。宁波日报记者 周琼 通讯员 任社