宁波市普惠保险公共服务中心工作人员处理“天一甬宁保”理赔案件。
226次，是玲玲(化名)获得2023年度“天一甬宁保”理赔的次数，今年刚满8岁，几乎每天，她都在结算治疗急性白血病的费用；
1.59万人，是2023年度“天一甬宁保”已产生的肿瘤科疾病赔付人数，面对骇人听闻的疾病时，他们面前多了一道“缓冲带”；
1.99亿元，是截至10月底，2023年度“天一甬宁保”已经赔付出去的费用，覆盖了4.66万名参保人，减轻他们的经济负担；
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一份份保单，汇聚拳拳赤子的心意；一笔笔理赔，筑实爱心之城的堡垒。
记者了解到，自10月10日正式开启参保通道，截至11月30日，2024年度“天一甬宁保”参保人数已经突破340万人，参保人数再创新高。
理好账，提赔付
好的保障，是“天一甬宁保”稳健运行的基础；让理赔落到实处，是“天一甬宁保”越变越好的原动力。
获得理赔的近5万名参保人中，既有102岁高龄的老人，也有仅出生11个月的婴儿……不限年龄、不限地域、不限健康状况，“天一甬宁保”已成为广大宁波市民健康生活中不可忽视的防护力量。
从细分数据看，已赔付金额中，责任一“住院及特病门诊医疗”赔付1.52亿元，占76.47%；责任二“恶性肿瘤处方外配药”赔付4222.56万元，占21.26%；责任三“罕见病处方外配药”赔付33.08万元，占0.17%；责任四“质子重离子医疗”赔付416.88万元，占2.10%。
从性别上看，男性比女性更需要“守护”。男性获赔占总获赔人数的54.62%，占总获赔金额的60.82%；女性获赔占总获赔人数的45.38%，占总获赔金额的39.18%。
在所有理赔案例中，肿瘤科疾病高居赔付榜首，占总赔付案件金额的49.28%，合计赔付了9785.53万元。这体现了“天一甬宁保”为大病、重疾治疗带来的“经济缓冲带”功能。
“天一甬宁保”保障范围，也覆盖了日常生活中比较常见的心血管循环科疾病、呼吸系统疾病等，赔付金额占比分别达13.68%，4.29%。
值得注意的是，虽然少年儿童患重疾的概率相较于其他年龄层较低，但少儿群体的人均治疗费用却在各年龄层中高居榜首。
数据显示，0岁至25岁的参保人中，已赔付1325件，占总获赔人数的5%，但平均每起赔付的金额超过7000元，几乎是65岁以上老人的两倍。
2024年度“天一甬宁保”将未成年人、学生的缴费标准降至50元/人，为“祖国的花朵”筑厚健康“防火墙”。
记者从宁波市普惠保险公共服务中心了解到，随着2023年度“天一甬宁保”的保障期限逐渐接近尾声，预计年度总赔付率将达到90%。
新年度，更普惠
延续历年“天一甬宁保”公益、普惠、共富的理念，2024年度优化升级的“3.0”版本，通过增责任、扩外配、优赔付、降费用，进一步衔接基本医保，聚焦四大保障责任，为参保人带来更多保障。
其中，对于大多数市民来说，变化比较明显的是保障范围的增加和不同理算金额区间报销比例的调整。
具体来看，与2023年度保障医保政策范围外费用相比，2024年度“天一甬宁保”调整为医保内外费用都保障；不再区分既往症和非既往症，把6000元至20000元理算区间的报销比例从10%和20%统一提高到30%，进一步增强大多数理赔人的获得感。
值得一提的是，过去两年，“天一甬宁保”支持跨地域治疗的责任一赔付，已经惠及了一批参保市民。如家住余姚的郑先生，今年因患胸膜间皮瘤赴上海长海医院住院治疗，出院刷医保卡结算，通过“天一甬宁保”微信公众号上报案，责任一累计赔付54371.34元。
而在2024年度的保障中，考虑到市民遇到疑难杂症、重疾恶疾时，会选择去杭州、上海等地求医的需求，特药赔付也打破地域界限，为异地治疗的市民进一步增厚“安全垫”。
今年3月，王女士(化名)父亲因肺恶性肿瘤前往上海住院治疗，其间使用恶性肿瘤处方外配自费药品帕博利珠单抗注射液，药品费用3.58万元。王女士在“天一甬宁保”微信公众号上为父亲申请报销，但因为是外地用药，没有获得理赔。之后，王女士父亲返回宁波治疗，后续在宁波发生的药品费用得到了报销。
2024年度，“天一甬宁保”对恶性肿瘤处方外配自费药品、特定罕见病购药地的要求进行了放宽，宁波参保人在省内其他地区和上海购买这些类别的药品，也可以按照费用30%的比例计入理算金额。像上述王先生的情况，在上海发生的3.58万元费用，2024年也可以按30%计入累计理算费用，再按比例进行报销。
“‘天一甬宁保’从设计之初，就定位为对基本医保的衔接补充。从这两年运行来看，我们可以有底气地说，在宁波，只要在参保基本医保的同时购买‘天一甬宁保’，就可以有效防范重大疾病带来的高额费用的负担，大大减轻家庭的经济压力，也为防范因病致贫、推进共同富裕发挥重要作用。”市医保局相关负责人在“在宁波，读懂共同富裕”系列主题新闻发布会上如是说。
三年来，在市级有关部门指导下，“天一甬宁保”广泛吸纳社会各界建议，致力产品迭代升级，不断优化保障责任，持续提升经办服务，助力构建多层次、共富型的医疗保障“宁波模式”，切实提高宁波参保人的获得感和幸福感。
据了解，2024年度“天一甬宁保”参保通道将于12月10日关闭，保障期自2024年1月1日起正式生效。
记者史旻 文/摄
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