文/秋风
医疗体制改革将是一场耗资巨大的社会工程，但究竟怎样用好资金，使这些资金发挥作用？恐怕需要政府慎重考虑。
权威的说法是，未来3年，为支持医改五项重点改革，各级政府将投入8500亿元，其中相当一部分用 于健全基层医疗卫生服务体系。根据《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》，未来三年内，中央财政重点支持2000所左右县级医院建设。完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准。2009年建成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，并支持边远地区村卫生室建设，实现全国每个行政村都有卫生室。在城市，则要新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。
政府把财政资金投向乡村，向基层倾斜，比起以前向大城市倾斜，要更合理一些。不过，用如此宝贵的财政资金，重新建设这么一套基层医疗服务体系，是否必要？其社会效益是否最高？似乎值得商榷。
现在还不知道，政府投资建设的这些乡镇卫生院和村卫生室将按照什么样的模式运营，是像公立大医院那样？还是别的机制？如果是公立模式，政府如何负担得起那么庞大的基层医疗机构人员的薪酬？事实上，很可能出现一种情形：各地政府花钱盖出漂亮的医院建筑，但这些医院却难以向基层民众提供便利而廉价的服务。
更大的问题在于，政府将要建立的这个基层医疗服务体系与既有的医疗服务体系之间如何衔接？
在乡村，目前实际上存在着一个相当有效地向农民提供医疗服务的私人诊所网络。这个网络的服务覆盖了几乎所有农民。根据直观的观察，农民在大多数情况下，会先到这些私人诊所处看病。也就是说，在乡村，倒是确实做到了在基层医疗机构首诊，这好象是医改要追求的一个目标。而且，相对而言，这些私人诊所的诊疗费用还是比较低廉的。对于农民来说，这种服务的获得也是十分便利的。尽管医生的水平有限，但它大体能够满足农民最基本的需求。
那么，当政府大规模投资建设基层医疗服务体系的时候，怎么对待这个已经在向农民提供着服务的私人诊所网络？政府将要建立的基层医疗服务机构的最大优势在于，它的服务获得新农合保险的认可。但是，享有这一优势的新建医疗服务机构，很可能产生巨大负效应。
在这方面是有前车之鉴的。从2004年起，政府加大对农村基础教育的投入，免除学生的学费。但是，政府的补贴只发放给公立学校，而未能惠及私立学校。结果，一项利民的教育政策，反而导致私立学校生源大量流失，一大半提供基础教育的私立学校倒闭。刚刚发展起来的中国私立教育体系，遭到致命打击，迄今也无法恢复元气。
本来用意不错的改革，因为设计不周，而收到这种意外效果，令其积极意义大打折扣。毕竟，一个发达的私立教育体系的存在本身，就改善了整个社会的教育产品供应，它对公立教育体系构成的竞争压力也会促进整个教育体系的良性发育。
现在，乡村的私人诊所体系已经面临当年私立学校所面临的同样前景。已经有私人乡村医生抱怨，自从新农合制度建立以来，乡村的私人诊所就面临倒闭了，倒是那些原来已经濒临倒闭的卫生院又火了起来，而这些卫生院其实就是由私人承包的，其水准与私人医生没有多大差别，仅仅因为患者在这里的支出可以报销新农合保险，它就排挤了私人医生。问题在于，当私人医生被排挤之后，农民看病反而更不方便，而费用也大幅度上涨了。
政府如果足够明智，就应当立刻采取有效措施，避免医疗领域重蹈当年教育领域的覆辙。政府改善基层医疗服务的意图是正确的，但正确的意图惟有靠正确的办法才能有效达成。这个正确的办法就是：政府承认乡村私人诊所存在的事实，而投入一定资源对它进行升级改造。
具体来说，政府大可不必重新建设村卫生室，乡村的私人诊所本来就发挥着政府指望村卫生室发挥的功能。政府现在所要做的仅仅是，将这些私人诊所的服务纳入新农合保险的覆盖范围，从而便利农民。同时，政府将本来要用于建造医院的钱用来资助这些私人医生到大医院培训，提高其专业水平。
有了这样一个经过强化的私人诊所网络，在大多数地区，政府也就根本不必建设乡镇卫生院这样一层医疗服务机构。因为，小病在本村私人诊所看，大病立刻就可以直接到县、市医院去看。
这样一个基于现实的改革方案，能够最大限度地利用现有的乡村医疗资源，政府为改革所要支付的成本也将最为低廉，而乡村的医疗服务供应状况将会立刻得到改善。
能否采取这一方案，取决于中央政府是否足够明智。毫无疑问，地方政府乐于在现有私人医疗体系之外建设一套公立医疗服务体系，因为地方政府可以从中央政府那里获得大量财政转移支付。但如果中央政府诚心改善乡村医疗条件，那就需要预计到地方政府的畸形反应，而采取更为审慎的安排。建设一些新医院是简单的，但要让这些医院运转起来，向农民提供便利的服务，却并不是容易的事情。那么，为什么不尊重农民的习惯，尊重已经形成的市场格局，在此基础上，改进这个市场的效率？
对于决策者来说，需要理念的转换。公立医院未必就能够始终以公益为本，而从其提供服务的性质来看，私立医疗结构其实也带有强烈的公益性。对于政府来说，重要的是让农民便利、廉价地看病、治病，至于谁来提供这些服务，并不重要。在具有法治精神的政府眼里，公立医院、私人诊所理应是平等的医疗服务供应主体，原不应有道德上、法律上的高下之分。经历过计划时代医护人员的生冷硬，经历过过去十几年的医患纠纷、冲突，当代中国人恐怕最不应当迷信只有公立医院才会诚心服务患者的教条了。
事实上，如果转换理念，打破公立迷信，那政府同样不必投入巨资在城市建设上万个社区卫生中心了。正确的做法是模仿乡村医疗供应模式，鼓励有资质的医师个人或合伙开办诊所。
医生在中国之外的大多数社会属于典型的职业人，与律师等专业人员一样，多以私人或合伙的身份从业。因为他们的资产就是他们的大脑，拎着一个包就可以开业。中国目前的医生多集中于医院、而患者哪怕头疼脑热的也到大医院看病的医疗体系，实在是这个世界上比较怪异而罕见的。不可能全世界都错了，而惟独中国正确。
这次医疗体制改革，其实也应当使中国的整个医疗服务体系恢复常态，也即，以医师诊所为基础。有了这个基础，也就不必搞什么社区卫生服务体系了。论起服务供应的效率，医师诊所远高于这些不公不私的社区卫生中心。事实上，目前已经成立的社区卫生中心基本上都处于找不到准确定位的尴尬处境。那为什么还要继续建设社区卫生中心？
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