（脊髓性肌萎缩）
上周五，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了诺华公司用于一次性治疗脊髓性肌萎缩（SMA）的基因疗法 Zolgensma 上市。
作为一款备受瞩目的基因疗法，Zolgensma 可根本性解决 1 型 SMA 的遗传病因，在一次性治愈罕见遗传病史上也具有绝对的里程碑进展。
但在周五，诺华同时表示这种一次性治疗的费用将达到 210 万美元，这也使其成为目前世界上最昂贵的药物。
救命药=天价药？
SMA 是最常见的致死性神经肌肉疾病之一，也是导致婴儿死亡的头号遗传病因，由单基因运动神经元存活基因 SMN1 缺陷引起。根据疾病的发生时间和严重程度，SMA 可分为 1 型、2 型、3 型和 4 型，大约 60% 的SMA患者是 1 型，也是最严重的一种类型。
据估计，SMA发病率为 1/6000~1/10000，也就是说每 10000 名新生儿中就有一人受此影响，其中 90% 的患病婴儿活不过 2 岁。
虽然SMA病因明确，但一直以来现有的任何医学手段对此都无计可施，无药可医。
但也正因致病基因明确，近些年来基因治疗技术的发展，为该类疾病带来了希望。
2016年，FDA 首次批准百健（Biogen）一款治疗 SMA 的基因疗法 Spinraza，适用于婴儿与成人 1 型 SMA 的治疗。
与此同时，另一家被外界称为“谜一样”的基因治疗创业公司 AveXis，仅靠一个针对 SMA 新型基因疗法的临床 1 期试验结果，就取得了当时高达 30 亿美元的估值。
这便是今天 Zolgensma 基因疗法的前身。
与 Spinraza 相比，AveXis 的SMA基因疗法 AVXS-101 更先进、效果更好，其使用的携带正常 SMN 基因的病毒载体，可以穿过血脑屏障（血浆与脑细胞、脑脊液之间存在的天然屏障，以阻止有害物质由血液进入脑组织）。
这意味着 AVXS-101 疗法不用再通过脊髓输注，可以通过静脉注射给药。
而且 AVXS-101 的临床 1 期试验结果相当喜人。入组的 15 名 1 型 SMA 婴儿患者中，在年龄达到 20 个月时，患者生存且自主呼吸比例达到 100%，而不接受治疗时这一比例仅为 8%。
2018 年 4 月，诺华制药宣布以总计高达 87 亿美元的价格收购 AveXis，将 AVXS-101 收入麾下。此举也被视作诺华制药在肿瘤制药市场地位得到巩固后，对于基因疗法的又一重点突破。之后，诺华制药便正式向 FDA 递交 AVXS-101 的上市申请。
（诺华制药）
2018 年 11 月，诺华旗下 AveXis 总裁 David Lennon 在投资电话会议上表示，“400 万美元是一笔可观的资金，但我们认为这是一个具有成本效益的关键点。我们已经进行过研究，定价在 400 万至 500 万美元，才能够维持成本。”
400万美元的天价消息一出，立即引发了圈内外人士的激烈讨论。
如今，Zolgensma 正式上市，不是500万，也不是400万，而是210万美元，依然天价。
其实基因疗法自从诞生之日起，便与天价药画上了等号。
算上 Zolgensma，至今一共有六种基因疗法获得美国 FDA 或欧洲药品质量管理局（EDQM）的批准，但是这些药物基本都很难到达患者手中。
第 一个上市的超级罕见疾病药物——脂蛋白酯酶缺乏症（LPLD）基因制剂 Glybera（格利贝拉），只有一位患者接受了治疗，如今已经退出了市场（100 万美元一次）；全球第二款、葛兰素史克公司（GSK）用于治疗免疫缺陷的 Strimvelis 疗法，目前也只有不到十几个付费客户使用（65 万美元一次）。
2017年，FDA 接连批准诺华制药和凯特公司的两项 CAR-T 疗法（分别定价为 47.5 万美元和 37.3 万美元），作为目前人类最有希望战胜癌症的疗法之一，上市近两年的 CAR-T 细胞疗法销售情况并未达到医药公司的预期。
那么问题就来了，本来是一个个可怕的先天性遗传疾病正在结束无药可医的窘境，甚至能够被完全治愈，但当天价治疗费用摆在患者面前，前沿的医学技术突破实在难以惠泽更多患者。
210 万美元和一个儿童的生命相比，当然是生命更重要，但拿出 210 万美元治病却是很多父母死也做不到的事情。
天价药支付难题如何破局？
显然，让每一位患者都变有钱，或者让药企赔本大降价，都是不太现实的想法。但这并不意味着就没有办法解决救命药的天价费用问题。
换个角度看，一个月光族白领卡里没钱，却可以分期付款购买一款最新上市的手机；一个没有存款但买了健康险的癌症患者，却可以获得一笔比自己买保险投入多很多的可观资金用于自己的疾病治疗。
现 阶段全球针对 100 多种严重疾病开发的基因疗法有约 300 种，据 FDA 预测到2025年，每年将有10到20种基因或细胞治疗进入市场，如果昂贵的血友病和肌营养不良症疗法都获得批准，其天价费用不仅仅让患者难以承受，美国 保险市场也将面临着巨大的系统风险。
所以，在对于慢性疾病的“现收现付”模式之外，在已有的医保制度之上，如何为天价药的支付制度进行创新和改革，已经成为药企、政府和患者共同在努力的事情。
其实，在过去几年的讨论中，我们已经听到了诸如 CAR-T 疗法“不起效不要全款”的声音。
而对于治疗费用高达 210 万美元的 Zolgensma 疗法，诺华公司表示，可以五年内每年支付 425,000 美元。
诺华同时表示他们正在“与保险公司密切合作，在治疗成功的基础上，以及其他创新分期付款的基础上，制定 5 年的协议”。目前，该公司正与超过 15 家保险公司就支付方案进行“深入讨论”。
“这 些药物的问题在于它们价格昂贵，但对于那些需要它们的人来说，是可以改变生命的。”一直在与诺华公司进行谈判的保险公司 Harvard Pilgrim Health Care 首席医疗官 Michael Sherman 说，“对于这种和其他基因治疗方法来说，（保险公司）不是说‘不’，而是如何在没有破坏保险体系的情况下说‘是’。”
诺华公司的高管也表示，针对 SMA 药物将推出帮助保险公司支付的计划，包括“现收现付”的基本模式，以及如果患者死亡或最终使用呼吸机，可以提供药物价格的一小部分补偿。
而对于脊髓性肌萎缩的另一种治疗方法，Biogen 的 Spinraza，其目前的支付方式为第一年 750,000 美元，此后每年为 375,000 美元。
Biogen 在一份声明中说：“作为治疗脊髓性肌萎缩的全球领导者，Biogen 欢迎其他治疗方案，来帮助患有这种威胁生命、具有破坏性罕见疾病的人。”
此 前，诺华 CEO Vas Narasimhan 博士曾呼吁改变美国的药物支付系统，为高达数百万美元的天价药物建立新的药物支付模式。Narasimhan 在 CNBC 评论中表示：“我们需要新的经济模型来确定，与长期慢性病治疗所节省的成本和痛苦相比，新的治愈疗法究竟有多少价值。”
AveXis 也曾表示，为确保患者能够获得这种治疗，将为付款人探索创造性的选择，包括分期付款方式以及基于治疗结果的安排。
现在看来，在医保之外，基于保证疗效的分期付款，或许会成为未来包括 Zolgensma 在内基因治疗天价费用比较可行的解决方案之一。
编辑： 杨丹纠错：171964650@qq.com
