前不久,宁波市直机关工会干部参加了一场特殊的培训班,在一个关于医疗保险的互动环节中,引发了一波激烈讨论的“小高潮”,很多人发出疑问:一直以为公务员医疗保障体系已经很完善了,没想到和职工医疗保障一样,也存在同样的“风险”!公务员医疗保障体系是否存在空白点?职工与公务员医保主要区别在哪?
带着这些问题,记者进行了采访。
记者了解到,公务员与职工医保项目相同,主要是起付线与报销比例的差别。除此之外,公务员的风险与职工相似,均在于自费药以及社保外费用。
除了以上几点,还有3个"小秘密":
1、公务员起付标准最低60元起,普通职工起付标准最低300元起;
2、社保内住院治疗医疗费报销比例方面,公务员在职人员比普通职工在职人员多5%;
3、社保内门诊特殊病种报销比例中,公务员比职工多6.4%。
这样看来,公务员医疗保障比普通职工多出不少。但是,在自费药和社保外费用上,公务员与职工风险是一样的,同样都需要自掏腰包。
庆幸的是,宁波“工惠保”作为一种补充医疗保险,可以帮助公务员获得自费药以及社保外费用保障。
用68元,买到最高达200万元的保障,为了更直观地展示宁波职工与公务员参保前后的差异,再来举个例子:
案例1
李先生/宁波职工医保参保人
47岁,2020年9月参保宁波“工惠保”。
出险:2020年12月,李先生因患肝癌住院治疗。
治疗:在宁波市内定点医院及定点药店共产生医疗费用72.99万元。包括,
(1)基本医保+大病保险报销20.96万元;
(2)个人需负担52.03万元。
其中社保内个人负担3.22万元(个人自付+个人自负+个人承担),社保外个人自费48.81万元(个人自费28.65万元,癌症处方外配药20.16万元)。
赔付:社保内外费用均可报销。
社保内个人负担3.22万,社保内可报销金额:(3.22万-2万免赔额)×100%=1.22万;
社保外个人自费48.81万,社保外可报销金额:(48.81万-2万免赔额)×75%=35.11万。
合计可报销1.22+35.11=36.33万
无工惠保,个人需负担52.03万
有工惠保,个人仅负担15.70万
李先生花费68元,宁波“工惠保”赔付36.33万元。
案例2
李先生 /宁波公务员
47岁,2020年9月参保宁波“工惠保”。
出险:2020年12月,李先生因患肝癌住院治疗。
治疗:在宁波市内定点医院及定点药店共产生医疗费用72.99万元。包括,
(1)基本医保+大病保险报销23.71万元;
(2)个人需负担49.28万元。
其中社保内个人负担0.47万元(个人自付+个人自负+个人承担),社保外个人自费48.81万元(个人自费28.65万元,癌症处方外配药20.16万元)。
赔付:社保内外费用均可报销。
社保内个人负担0.47万,社保内可报销金额:0.47万<2万免赔额,无赔付。
社保外个人自费48.81万,社保外可报销金额:(48.81万-2万免赔额)×75%=35.11万。
合计可报销35.11万
无工惠保,个人需负担49.28万
有工惠保,个人仅负担14.17万
李先生花费68元,宁波“工惠保”赔付35.11万元。
案例中的李先生在没有参保工惠保的情况下,不论是普通职工身份,还是公务员身份,得了癌症都需要自负近50万元的医疗费用,这对任何一个家庭来说都是巨大的一笔开支。
但是,在参保工惠保的情况下,个人负担部分锐减到了15万元左右,赔付金额高达35万元!
工惠保产品由宁波市总工会牵头,惠及职工与家属。产品覆盖社保内住院和门诊特殊病种个人负担费用,社保外住院和门诊特殊病种个人自费费用,提供住院期间及门诊特殊病种时癌症处方外配药保障。社保目录不限,自费费用有保障。癌症外配可报,住院期间及门诊特殊病种时癌症处方外配药可报。
工惠保参保人群为:宁波大市基本医疗保险参保人(包括城镇职工、城乡居民),已缴费且为在保状态。
工惠保作为一款医保补充产品,“工惠保”符合财政部、国家税务总局2009年27号文有关规定,也就意味着,企业给员工购买“工惠保”,在不超过职工工资总额的5%部分可做税前列支。欢迎各大企业给员工们统一投保~
记者 徐文燕 通讯员 张慧慧
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